超重/肥胖是指機體總脂肪和/或局部脂肪含量增多及分布異常。随着人們生活水平的不斷提高，超重/肥胖人口占比也不斷增加，超重/肥胖已成為一種全球性的"流行病"。世界衛生組織（WHO）報告指出，2016年全球成年人中有42%的人超重/肥胖[1]，2020年的《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示，我國有超過一半的成年人超重/肥胖[2]。近年來，異基因造血幹細胞移植已廣泛應用于各種血液病的治療，而随着超重/肥胖人群數量的增加，相應的接受造血幹細胞移植的超重/肥胖血液病患者也越來越多。有報道指出，在接受造血幹細胞移植的患者中，超重、肥胖患者占比較高，分别達48%、67%[3]。研究報道，移植前較高的體質量和體質指數（BMI）水平與較差的預後相關[4]，肥胖是移植後患者死亡的獨立危險因素[5]。既往認為，超重/肥胖患者因體質量基數較大，營養儲備較好，因此，研究人員較少關注到這類患者在移植前後的身體成分變化。然而有研究提示，在白血病的治療過程中，骨骼肌減少、體脂率增加的現象很常見[6]。肥胖患者肌肉減少在多種腫瘤中均與并發症的發生和較高的死亡率獨立相關[7]。然而，肥胖患者的肌肉量減少在一定程度上是隐性的，不能通過低BMI來識别[8]。近年來，國内外的指南将身體成分分析作為診斷肌肉減少的檢測方法之一[9,10]。因此，本文拟通過身體成分分析的檢測方法，探索異基因造血幹細胞移植過程中超重/肥胖血液病患者肌肉、脂肪等的變化特點，為其移植期間的營養幹預提供參考。

選取2018年11月至2021年3月于蘇州大學附屬第一醫院接受異基因造血幹細胞移植的血液病患者212例為研究對象。納入标準：（1）符合《内科學》[11]對血液病的診斷，有異基因造血幹細胞移植适應證[12]；（2）年齡≥18歲；（3）BMI≥18.5 kg/m2。排除标準：（1）治療前合并對研究結果可能造成偏差的疾病，如消化系統功能障礙、肝功能衰竭、腎衰竭、心功能衰竭、嚴重感染等；（2）合并精神障礙，不能配合醫護及研究人員進行檢測及治療；（3）治療過程中出現嚴重并發症；（4）體内有心髒起搏器、支架等金屬物，不能完成身體成分檢測。本研究已通過蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會批準（2019倫研批第060号），并已取得患者的知情同意。

本研究為前瞻性隊列研究。收集患者基線資料，包括個人信息（性别、年齡等）和臨床資料〔疾病類型、預處理方案、人類白細胞抗原（HLA）配型等〕。分别在入倉時（預處理前1 d）、預處理後（移植前1 d）和出倉時（移植後14 d）評估患者身體成分和糖脂代謝相關指标，這三次的評估分别對應患者治療期間的三個重要的時間節點：拟進行預處理、準備進行移植和移植後一般造血重建時間。

患者于清晨、空腹、排空二便後，着輕薄衣物、脫去鞋子在身高體質量儀上進行測量，連續測量3次，取平均值并計算BMI=體質量/身高2（kg/m2）。根據我國成年人BMI分級标準[13]将患者分為BMI正常組137例（BMI：18.5~23.9 kg/m2），超重/肥胖組75例（BMI≥24.0 kg/m2）。

采用多頻生物電阻抗法，使用人體成分分析儀（InbodyS10），在清晨、空腹狀态下對患者進行身體成分測量，檢查指标包括去脂體質量、骨骼肌質量、體脂肪、體脂百分比、内髒脂肪面積等。并計算去脂體質指數（Fat-free Mass Index，FFMI）=去脂體質量/身高2（kg/m2）。低FFMI的判斷标準[14]：女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2。

采集患者空腹靜脈血，使用自動化生化分析儀（雅培c16000）測定血清中葡萄糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油水平。根據《内科學》[11]，糖脂代謝相關指标異常标準：空腹血糖>6.1 mmol/L，總膽固醇≥5.2 mmol/L，低密度脂蛋白≥3.4 mmol/L，三酰甘油≥1.7 mmol/L。

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。符合正态分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組内身體成分在三個時間點的比較采用重複測量方差分析，組内身體成分在兩個時間點的比較采用配對樣本t檢驗；不符合正态分布的計量資料以中位數M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，組内趨勢性分析采用趨勢χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

本研究共納入進行異基因造血幹細胞移植的血液病患者212例，其中男137例，女75例；中位年齡為38.5（26.0，48.0）歲。兩組患者性别、年齡、疾病類型、預處理方案、HLA配型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

通過測量入倉時、預處理後和出倉時的身體成分，比較超重/肥胖患者在異基因造血幹細胞移植期間的身體成分變化。結果顯示，入倉時、預處理後和出倉時超重/肥胖患者體質量、去脂體質量、骨骼肌質量、BMI、FFMI、體脂百分比、内髒脂肪面積比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。與入倉時相比，預處理後、出倉時體質量（t=8.085、14.271，P<0.001）、去脂體質量（t=4.985、12.344，P<0.001）、骨骼肌質量（t=7.396、14.119，P<0.001）、BMI（t=7.965、14.610，P<0.001）、FFMI（t=4.985、12.344，P<0.001）均下降，差異有統計學意義；與預處理後相比，出倉時體質量（t=9.980，P<0.001）、去脂體質量（t=8.049，P<0.001）、骨骼肌質量（t=8.649，P<0.001）、BMI（t=9.734，P<0.001）、FFMI（t=8.049，P<0.001）均下降，而體脂百分比（t=-3.041，P=0.003）升高，差異有統計學意義；體脂百分比、内髒脂肪面積在預處理後無顯著變化，但在出倉時高于入倉時，差異有統計學意義（t=-3.258、-2.478，P<0.05）。入倉時、預處理後和出倉時超重/肥胖患者體脂肪比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

與BMI正常組相比，超重/肥胖組患者移植期間體質量、去脂體質量、骨骼肌質量、BMI和FFMI變化值百分比下降較多，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者異基因造血幹細胞移植期間體脂肪、體脂百分比、内髒脂肪面積變化值百分比比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

兩組患者出倉時空腹血糖異常、高膽固醇血症發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者出倉時其他糖脂代謝異常發生率及其餘時期糖脂代謝異常發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

在接受造血幹細胞移植的患者中，肥胖對預後的不良影響被多次報道。有研究表明，肥胖會增加急性移植物抗宿主病的發生率[15]，影響移植後患者的生存時間、複發率和死亡率[16]。有研究表明，肥胖的腫瘤患者發生肌肉減少後更容易出現嚴重營養不良和較差的生活質量，并發現肥胖患者的肌少症與全因死亡率的不良預後顯著相關[17]。因此本研究通過檢測超重/肥胖血液病患者異基因造血幹細胞移植前後的身體成分，分析其移植過程中肌肉、脂肪的變化情況以及糖脂代謝異常的發生率情況并給出相應建議，為異基因造血幹細胞移植的超重/肥胖血液病患者早期進行營養幹預提供參考。

超重/肥胖患者由于脂肪組織依賴的代謝紊亂，如氧化應激、炎症和胰島素抵抗等的影響，可獨立導緻肌肉質量和功能的損失。在各種疾病條件下，肥胖患者的肌肉減少均被證明是并發症和死亡率的一個強大的獨立危險因素[9]。另外肌少症也被報道與移植後較高的非複發死亡率相關[18]。本研究結果顯示，與入倉時相比，超重/肥胖患者出倉時的體質量、肌肉量顯著下降，低FFMI的發生率顯著升高，與上述研究結果一緻，提示超重/肥胖患者造血幹細胞移植後出現肌肉減少的風險增加。分析體質量和肌肉量下降的主要原因為：（1）預處理相關藥物的毒副反應引起消化道黏膜損傷，患者會出現口腔疼痛，進食後發生惡心、嘔吐、腹瀉等症狀，導緻進食量明顯減少，消化吸收率下降，機體處于能量和蛋白質代謝的負平衡，從而使體内的骨骼肌蛋白質被大量消耗，引起體質量和骨骼肌質量的明顯下降[19]；（2）移植相關的并發症及造血重建使得患者對能量和營養素的需求增加，進一步加劇了體質量和骨骼肌質量的下降；（3）患者較長時間的卧床及靜态的生活方式會導緻肌肉流失，軀體功能降低、虛弱會進一步加重營養不良。

本研究結果顯示，異基因造血幹細胞移植期間超重/肥胖患者的肌肉下降程度顯著高于BMI正常患者。分析出現這種現象的可能原因是：（1）預處理及移植期間患者進食量普遍減少，而超重/肥胖患者由于身體基數大，能量和營養素需求高，因此，能量和蛋白質的需求相對更大，導緻體内更多的骨骼肌蛋白質被調用；（2）超重/肥胖患者伴随的慢性低水平炎性反應和相關的脂毒性，在刺激骨骼肌蛋白質分解的同時抑制蛋白質合成[20]，也可能會導緻超重/肥胖患者骨骼肌質量下降；（3）高劑量糖皮質激素的使用使骨骼肌分解代謝增加[21,22]，導緻超重/肥胖患者肌肉蛋白質損耗增加。針對這種現象，建議為異基因造血幹細胞移植的超重/肥胖患者制訂進一步的營養幹預方案，包括口腔護理、飲食宣教、高蛋白的營養補充劑，并讓患者在身體允許的情況下适當地進行早期康複鍛煉，如床上或床邊活動等。

既往認為，伴随體質量下降，體脂百分比及内髒脂肪面積也會相應下降。但本研究結果顯示，超重/肥胖患者在出倉時的體脂肪和入倉時相比下降并不顯著，但因體質量、肌肉量下降明顯，體脂百分比反而上升，内髒脂肪面積增加。可能原因是倉内治療期間，患者的飲食攝入單一、以易消化的高碳水化合物飲食為主，而超重/肥胖患者往往伴有胰島素抵抗，外周組織對葡萄糖的利用降低，會造成脂肪合成增加[23]。肥胖相關的胰島素抵抗還會損傷脂肪酸氧化途徑，降低脂肪的分解利用[24]；此外，治療時使用的糖皮質激素也會促進脂肪合成，引起脂肪的堆積[25]。有研究表明，内髒脂肪堆積與移植後死亡率呈正相關，且内髒脂肪是獨立于移植類型和年齡的死亡風險變量[26]。因此，需要重視超重/肥胖患者進行異基因造血幹細胞移植後的這種變化，建議在移植期間給予低脂飲食，減少飽和脂肪酸的供給，并讓患者适當地進行早期康複鍛煉。

有研究指出，肥胖患者過量的脂肪與糖脂代謝異常顯著相關[27]，而超重/肥胖患者面臨的高代謝紊亂風險亦是影響預後的重要因素，移植後血糖升高與預後不良有關[28]，且是非複發死亡率高的獨立預測因子[29]，高血脂也被報道與急性移植物抗宿主病的發生率有關[30]。本研究結果顯示，超重/肥胖患者異基因造血幹細胞移植後的糖脂代謝異常率較BMI正常組顯著升高，與上述研究結果一緻。因此，在實際營養幹預時，需要兼顧到超重/肥胖患者的這種代謝變化，适當采用低脂、低升糖指數的營養支持方案，延緩血糖的上升速度，保證糖的氧化利用時間。

綜上所述，超重/肥胖血液病患者在異基因造血幹細胞移植期間肌肉相關的指标明顯下降，而體脂百分比、内髒脂肪面積升高，且這類患者移植後的糖脂代謝異常率較BMI正常組顯著升高，提示超重/肥胖患者移植後更容易出現肌肉減少及糖脂代謝紊亂。而肌肉減少與糖脂代謝異常均與不良預後有關，因此，建議異基因造血幹細胞移植移植期間超重/肥胖患者采用低脂、高蛋白、低升糖指數的營養幹預方案，可以延緩血糖的上升速度，保證糖的氧化利用時間，從而減少糖脂代謝異常的發生率；同時讓患者進行早期康複鍛煉，旨在減少異基因造血幹細胞移植過程中肌肉的丢失。本研究未統計患者的預後及并發症發生情況，未來需要進行相關研究來明确超重/肥胖血液病患者在移植後肌肉、脂肪的變化與不良預後之間的具體關系，并給出營養幹預的建議。

本研究中國臨床試驗注冊中心注冊号：NCT04146870；注冊日期：2019-10-14

本文無利益沖突。

參考文獻略

本文來源：周慧, 淩晨潔, 薛勝利, 等. 超重/肥胖血液病患者異基因造血幹細胞移植期間身體成分研究[J]. 中國全科醫學, 2022, 25(30): 3755-3760.（點擊文題查看原文）

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