胸痛是一種常見的臨床症狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統，病情程度輕重不一。

根據胸痛的風險程度可将胸痛分為緻命性胸痛和非緻命性胸痛兩大類，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。

常見的胸痛疾病有穩定性心絞痛、急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞、主動脈夾層、急性氣胸、 縱隔氣腫、急性心包炎、胸膜炎、肋軟骨痛、胸壁痛、食管痛等。

急診就診的胸痛患者中，ACS高居緻命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。

（點擊可查看、保存大圖）

圖 急性胸痛的分類和常見病因

急性胸痛的臨床評估

急性胸痛臨床表現差異大、病因多樣複雜、危險性差異大、時間依賴性強。臨床上如何快速判斷，無疑常常是一個挑戰。

患者就診時，接診醫生需做到以下三點：

• 詳問和胸痛相關的病史；
• 全面而有重點的體格檢查；
• 有目的進行輔助檢查；

三者結合，以盡量得到快速診斷。

臨床表現

病史的詢問過程中，臨床上低年資大夫常易忽視全面詳細現病史的詢問環節，建議對急性胸痛患者，需要無遺漏采集患者胸痛具體部位、程度、性質、誘因、持續時間、緩解因素和伴随症狀等，這對診斷和鑒别診斷具有非常重要的意義！

此外，胸悶和胸痛雖症狀不同，但病因可能重疊，因此胸悶患者應等同胸痛對待。

對主訴胸痛就診的患者，首要任務是快速檢查患者生命體征，同時簡要收集與胸痛相關的病史，随即快速查體，迅速判别是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。

對于生命體征異常的胸痛患者，包括神志模糊和/或意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60 mmHg）、呼吸急促或困難、低氧血症[血氧飽和度（SpO2）＜90%]，提示高危，需緊急處理。無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕潛在危險。

輔助檢查

急性胸痛患者應在接診10分鐘内行心電圖檢查，并采集血樣，行心肌損傷标志物、D-二聚體、血常規和血生化等檢查。對疑診主動脈夾層、肺栓塞的患者，可行床旁心髒和血管超聲、CT血管造影（CTA）檢查。常見檢查項目介紹如下。

心電圖

檢查心電圖的改變一定要結合病史和心電圖的動态變化解讀，避免“就圖論圖”。

心電圖ST段擡高的改變常見于以下5種情況：

• 急性心肌梗死（AMI）；
• 變異性心絞痛；
• 急性心包炎；
• 早複極；
• 高鉀血症患者。

ST段下移常見于缺血性心髒病，也見于非缺血疾病如心肌肥厚勞損、傳導阻滞所緻繼發性改變、二尖瓣脫垂，洋地黃毒副作用、低鉀血症和中樞神經系統疾病等。

超聲心動圖

室壁節段性運動障礙有助于缺血性心髒病的診斷；升主動脈根部的增寬及内膜片狀影有助于大血管疾病的診斷；右心負荷的增重、肺動脈高壓有助于肺栓塞的診斷。

胸部放射線檢查

胸部放射線檢查有助于除外肺部疾病所緻胸痛。此外縱隔增寬、肺動脈段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的診斷。

肌鈣蛋白

對就診時肌鈣蛋白正常者，需動态觀察肌鈣蛋白水平變化。肌鈣蛋白升高并不意味着一定發生心肌梗死，血管原因導緻的心肌壞死稱為心肌梗死，非血管原因導緻的心肌壞死稱為心肌損傷。

肌鈣蛋白增高不僅見于缺血性疾病如心肌梗死，也見于非缺血性疾病如心力衰竭、心肌炎、應激性心肌病，以及肺栓塞、腎功能不全、卒中等。

D-二聚體

D-二聚體升高主要提示體内凝血及纖溶系統的激活，肺栓塞、主動脈夾層、急性冠脈綜合征（ACS）均可導緻D-二聚體升高。此外，炎症、腫瘤、創傷等也可緻其升高。

血氣分析

血氣檢測對于肺栓塞的診斷有一定幫助。

胸痛的藥物治療原則

胸痛患者需要病因診斷後給予相應的藥物治療。如病因明确，應盡早給予原發病藥物治療。下面一起來看看新近發布的《胸痛基層合理用藥指南》給出了哪些建議。

°

急性冠脈綜合征（ACS）

無禁忌者應給予抗血小闆、抗凝、鎮痛及硝酸酯類藥物等治療。

°

急性肺栓塞

緊急治療主要是循環和呼吸支持，高度疑診或确診者，除非患者出血或有抗凝禁忌證，應立即給予抗凝治療。

抗凝治療為急性肺栓塞的基礎治療手段，可以有效防止血栓再形成和複發，同時促進機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。

°

主動脈夾層

緊急治療的原則是有效鎮痛、控制心率和血壓，減輕主動脈剪應力，降低主動脈破裂風險。

➤鎮痛：适當肌内注射或靜脈應用阿片類藥物（如嗎啡、哌替啶）。

➤控制心率和血壓：降壓的原則是降低左心室射血速度和收縮壓。充分控制血壓是主動脈夾層搶救的關鍵，能有效穩定和終止夾層的繼續分離，降壓的目标為控制收縮壓至100~120 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）、心率60~80次/min。靜脈應用β受體阻滞劑（如美托洛爾、艾司洛爾等）是最基礎的藥物治療方法。對于降壓效果不佳者，可在β受體阻滞劑的基礎上聯用一種或多種降壓藥物，如烏拉地爾、硝普鈉（不應單用，可升高左心室射血速度）等，不能耐受β受體阻滞劑的患者可使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫䓬等。

➤對急性胸痛的患者，如果懷疑主動脈夾層，不要急于溶栓和抗凝治療。溶栓可促成主動脈夾層患者主動脈破裂出血，抗凝治療不利于夾層假腔内血栓形成。溶栓制劑、肝素、華法林、阿司匹林等藥物禁用于主動脈夾層。

胸痛患者的藥物治療

➤抗血小闆藥物

用藥指征：如無禁忌證，所有ACS患者均應接受抗栓治療

推薦藥物：阿司匹林、氯吡格雷。備選藥物：替格瑞洛

➤抗凝藥

用藥指征：ACS、急性肺栓塞的抗凝治療

推薦藥物：肝素、低分子量肝素、華法林。備選藥物：達比加群酯、利伐沙班

➤鎮痛藥

用藥指征：ACS、主動脈夾層伴劇烈胸痛

推薦藥物：嗎啡、哌替啶

➤硝酸酯類

用藥指征：如無禁忌證，所有ACS患者應予以此類藥物舌下含服、口服或靜脈應用。

推薦藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯。備選藥物：單硝酸異山梨酯

➤鉀通道開放藥

用藥指征：硝酸酯類藥物不能耐受的ACS患者。

推薦藥物：尼可地爾

➤降壓藥

用藥指征：動脈夾層控制心率和血壓。

推薦藥物：美托洛爾、艾司洛爾。備選藥物：地爾硫䓬、烏拉地爾、硝普鈉

綜合整理自

1. 中華醫學會,中華醫學會臨床藥學分會,中華醫學會雜志社,等. 胸痛基層合理用藥指南[J] .中華全科醫師雜志, 2021, 20(3): 290-301.

2. 中華醫學會急診醫學分會, 中國醫療保健國際交流促進會胸痛分會. 急性胸痛急診診療專家共識[J] .中華急診醫學雜志, 2019, 28(4): 413-420.

3. 中國醫學論壇報今日循環微信公衆号

,

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!

查看全部