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01 病曆資料

患者女性，32歲。既往體健，近期無旅行史。主因間歇性發熱、周身疼痛、無痰幹咳以及惡心4天于急診就診。入院聚合酶鍊反應（PCR）檢測結果顯示乙型流感病毒陽性。患者在急診科接受監護數小時後，生命體征平穩，随後返回家中。次日，患者因症狀惡化再次回到急診科就診，患者自述咳嗽消退，但肌痛持續惡化并新出現腹部疼痛、端坐呼吸和尿液臭味，否認存在胸痛、心悸、下肢水腫和嘔吐。就診時血壓收縮壓為80mmHg，心率180 bpm，無發熱。

患者在輸注1L乳酸林格氏液後血流動力學得到改善，血壓上升至90 /60 mmHg，心率下降至120 bpm。患者的初始體格檢查隻發現雙側肺底部呼吸音減弱，心音清晰、規律，無雜音、摩擦音、奔馬律，頸内靜脈無擴張。腹部、神經肌肉和骨骼檢查未見異常。

初始實驗室檢查顯示白細胞增多、貧血和電解質異常。心肌酶呈陰性，乳酸升高至4.2 mmol/L。尿液分析顯示中度蛋白尿，白細胞酯酶陽性，亞硝酸鹽以及與尿路感染相關的白細胞（WBC）計數升高。

胸部X線檢查顯示右側縱隔輪廓在上腔靜脈區域輕度突出。初始心電圖顯示窦性心動過速，QRS波低電壓（圖1）。

（圖1 心電圖檢查）

床旁即時超聲(POCUS)檢查顯示中度心包積液以及右心房（圖2）和右心室（圖3）舒張期塌陷，下腔靜脈（IVC）直徑增加不随呼吸期變化（圖4）。

（圖2、圖3 POCUS檢查）

（圖4 POCUS檢查顯示下腔靜脈直徑增加）

患者随後轉入重症監護病房，經超聲心動圖檢查證實存在心包填塞。患者入導管室接受急診心包穿刺，抽取250ml黃色心包液後，其症狀和血流動力學均改善。随後放置心包引流管，在接下來的72h内引流450ml液體。入院第4天移除心包引流管，經胸重複超聲心動圖檢查無心包積液積聚，心髒收縮功能恢複正常。

患者住院期間還接受了為期5天的奧司他韋治療以及3天的針對尿路感染的抗生素治療。入院第5天，患者自述無不适，無相關症狀，經檢查證實無殘餘心包積液，随後出院。

02 分析讨論

本例患者提示了一種罕見的乙型流感相關的心髒并發症。在初次評估時醫生對所有可能引起心包填塞的潛在原因進行了全面評估。患者的甲狀腺功能和腎功能均正常；在炎性指标中，紅細胞沉降率（ESR）正常，C反應蛋白（CRP）顯著升高（109.6 mg/L）；在風濕性疾病方面，患者無相關病史和症狀也無家族史，ANA、ANCA均為陰性，補體C4水平正常，C3輕度降低（75.6 mg/dL）；結核病相關檢查為陰性。患者住院期間白蛋白水平從4 g/dL下降至2.6 g/dL，除流感PCR外，還進行了呼吸道病毒檢測，但結果未見異常。心包積液分析沒有定論，結果見表1。

表1 心包積液分析結果

患者最初POCUS檢查顯示有少量的雙側胸膜積液伴肺不張以及少量的腹腔積液（位于脾腎隐窩）。在其他檢測結果均為陰性的情況下，隻有一種病因或許可以解釋上述廣泛性的漿膜炎症狀——乙型流感被認為是最可能的原因。

流感通常隻影響呼吸系統而很少影響心血管系統，不過由于流感引起的心血管(CV)并發症越來越多，再加上本例，關于流感患者心肌和心包受累的真實發生率可能被低估。此前已有關于流感繼發心肌炎和心包積液伴或不伴心包填塞的病例報告，但在大多數心髒受累的病例中發現的是甲型流感。

依據心包填塞伴血流動力學不穩定的治療指南，本例患者及時接受心包穿刺和抽液治療。通常情況下，上述操作會立即降低心包内壓力，使RA和RV充分擴張，從而改善患者的心輸出量進而改善臨床症狀。其他輔助措施還包括容量複蘇，如需要，可使用血管升壓藥物維持平均動脈壓（MAP）＞65mmHg。

關于流感的治療，奧司他韋和紮那米韋已經被證實可使流感症狀的持續時間縮短1天，因此推薦作為一線藥物，在症狀出現的48h内開始使用。對于沒有并發症的流感感染者，在第一個48h窗口期後使用這些藥物沒有發現獲益，但對于需要住院治療的嚴重患者，即使在第一個48h之後應用奧司他韋也有益處。

本例患者提示了流感感染的罕見表現，即心包積液和心包填塞。這是一例罕見的乙型流感引起的心髒并發症病例。因此，在評估有端坐呼吸和低血壓流感患者的心包積液時，保持一個低的阈值非常重要。對于可能危及生命的疾病，如心包積液和心包填塞，POCUS檢查作為早期診斷工具，也非常重要。

參考資料：Arfaras-Melainis A, Cordero H, Goyal A, et al. (November 30, 2020) Acute Influenza B Infection Presenting as Cardiac Tamponade: A Case Report. Cureus 12(11): e11799. doi:10.7759/cureus.11799

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