【基本信息】男性、76歲

【疾病類型】肝衰竭

【治療醫院】四川省人民醫院

【就診時間】2021年8月

【治療方案】保肝、利尿、降血氨等對症支持治療

【治療周期】10天 ，長期随訪

【治療效果】患者精神食欲可，未訴腹脹，雙下肢水腫好轉，無嘔血及黑便，無發熱

一、初識患者

那是八月格外炎熱的一天，老李在女兒的攙扶下進入診室，臉上寫滿了疲憊和乏力。剛剛坐下，他似老朋友一樣跟我打了招呼，老李是我的一個有二十年乙肝病史的老病人了，八年前在我們醫院診斷出肝硬化，一直在這裡治療随訪，去年因為腹水在我院行“全麻下經頸内靜脈肝内門腔靜脈分流術TIPS”（該手術可降低由于肝硬化并發的門脈高壓，預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水的吸收）。

通過與老李多年的相處，我了解他是一個依從性比較差的患者，因為怕麻煩兒女，總要被女兒催好幾次才肯來趟醫院。我問他：“老李，這次來醫院是有什麼不舒服嗎？”老李用微弱的聲音回答道：“醫生，我這半個月總覺得渾身沒力氣，也不想吃東西，還有惡心、嘔吐，我女兒就讓我必須來檢查一下。”

為了提高老李對自己身體的重視程度，我每次都要叮囑他有不适要及時就醫，這次也不例外。我安慰他：“您女兒的做法是非常正确的，您先别擔心，我們先做一些檢查，再針對性地用藥！”

二、治療過程

入院後，我仔細回顧了老李近三次的檢查結果及相關指标情況，并立即給老李開了血常規、肝腎功、電解質、尿常規、大便常規、血氨、凝血等檢查，結果很快就出來了。在血常規結果中，血小闆明顯降低，隻有16*10^9/L；肝功結果中，總膽紅素177.4umol/L，白蛋白也低至27.3g/L，血氨值也高至75umol/L；凝血檢查中，凝血酶原時間百分活動度36.7%，低于正常值。

（圖1：抽血檢查提示患者出現肝功異常）

以上結果和其餘某些指标均可提示老李的肝功能一定程度的減退，為了評估老李其他方面的情況，我建議他行門靜脈、心髒及腹部彩超，結果也不盡人意：老李的門靜脈主幹、脾靜脈、腸系膜上靜脈增寬，左室舒張功能降低且伴脾大（彩超結果提示門脈高壓、心功能不全、脾大）。

結合老李現有的檢查結果，基本可以确定是肝硬化引起的慢性肝衰竭。肝衰竭的治療強調采取綜合治療為主，積極防止并發症。因此我耐心地跟老李和他的女兒溝通了病情，老李表示對我們非常信任，他的女兒告訴我她會盡全力做好父親的溝通工作，一定配合我們的治療。

首先，我叮囑老李卧床休息，減少體力消耗，減輕肝髒負擔，推薦高碳水化合物低脂的飲食，并叮囑他注意自己的大小便、精神狀态、有無出血等，如有不适立即告訴我們。病因治療對控制病情進展非常重要，因老李肝硬化的病因明确，故應盡早讓老李使用恩替卡韋抗病毒治療。同時，老李肝功受損，予其多烯磷脂鹹膽堿和當飛利肝甯，這兩個護肝藥物可減輕肝髒組織損害，促進肝細胞修複和再生，減輕肝内膽汁淤積，改善肝功能。

除此以外，老李此次就診血氨值高于正常，且已出現乏力、嗜睡等臨床表現，故應積極治療肝性腦病這一并發症。由于嚴重感染、出血及電解質紊亂等因素都是肝性腦病的誘因，所以我們嚴密監測其電解質和血常規的情況，并及時做了處理，同時，使用門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖降血氨，乳果糖可酸化腸道，促進氨的排出，調節微生态，減少腸道細菌移位和腸源性毒素的吸收。

對于老李腹水這一并發症，也使用了呋塞米聯合螺内酯利尿，減少腹水量。另外，由于老李的血小闆顯著降低，且經過仔細查體，發現其大腿内側有幾處硬币大小瘀斑。故及時輸注血小闆治療，同時常規使用質子泵抑制劑奧美拉唑預防上消化道出血。

期間老李表示對病情有些擔憂，我趕忙安慰他：“隻要您積極配合我們治療，保持良好的心态，我們就一定可以戰勝病魔。”于是老李的情緒穩定了下來。而随着進一步的治療，他的擔憂也漸漸消失，臉上浮現出笑容。

三、治療效果

經過多天的積極治療後，老李乏力、惡心、嘔吐、腹脹等症狀明顯好轉，出院前複查肝功和B超等檢查，結果顯示總膽紅素值和血氨值明顯降低，凝血酶原時間百分活動度升至45%，且B超提示腹水量較前有所減少。

由于B超提示老李脾髒增大，考慮到老李血小闆低于正常，經過與老李及其家屬耐心的溝通後，老李同意先回家休養一段時間，擇期行脾動脈栓塞治療（屬于介入治療，适合身體機能差，無法耐受手術的老年患者，該治療可阻斷脾動脈血供，使脾髒缺血、缺氧、體積縮小從而達到治療效果）。

四、患者日常生活中的注意事項

1、肝硬化并發肝衰竭的治療是一個長期、動态的過程，老李應該按期來醫院複查血常規、肝功、腹部彩超等檢查。

2、密切關注患者自身的健康狀況，如果出現頭痛、乏力、納差、黃疸等症狀，及時來醫院就診。

3、為了避免加重病情，日常生活中老李應該注意避免感染、外傷，同時也要注意飲食，防止飲食不當導緻的腹瀉。

五、醫生感悟

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝髒損害，導緻合成、解毒、代謝和生物轉化功能嚴重障礙，出現以黃疸、凝血功能障礙、腹水為主要表現。在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒，而乙肝病毒也是導緻老李肝硬化的罪魁禍首。

作為有二十年乙肝病史的老李，确診肝硬化八年，而這次來醫院就診時，出現乏力、納差等臨床表現，檢查發現其血氨升高、血小闆降低、肝功異常、腹水等，這些可提示老李已經到了慢性肝衰竭的階段。老李來醫院就診後，我們及時通過抗病毒治療，保肝、降血氨、利尿、輸血小闆等對症支持治療，避免了老李病情的進一步發展。

臨床上的肝病患者，尤其是有多年肝病病史的患者，一定要注意自己的全身健康狀況，如消化道出血、皮膚瘀斑瘀點、極度乏力等均提示病情進展。同時，肝衰竭可引起嘔血、肝性腦病、嚴重腹水等一系列并發症，而及時的對症支持治療起到了尤為重要的作用。

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