患者女性,48歲。
一、主訴
乏力、面色蒼白2年,頭暈、黑矇、心悸6個月。
二、病史詢問
近2年來感乏力,面色蒼白,未進一步檢查。近6個月來症狀加重,出現明顯頭暈、黑矇、心慌症狀。重度貧血貌,皮膚、鞏膜未見黃染,無瘀點、瘀斑皮膚幹燥,頭發幹枯,指甲變平,部分開裂。
三、重要檢查結果
血常規:WBC5.8×109/L,Hb60g/L,MCV68.2fl,PLT107x109/L,網織紅細胞0.02。
糞常規,糞隐血3次均( )。
血清鐵蛋白5μg/L,血清鐵6 μmol/L,血清總鐵結合力88 μmol/L。外周血塗片中紅細胞較小,中央蒼白區增大。
腸鏡:升結腸靠近回盲部見3cmx5cm占位,病理提示為腺癌。
四、診斷及依據
①患者為中年女性,以往體健,乏力、面色蒼白約2年時間。血常規示WBC4.5×10/L,H57g/L,MCV67.8fl,MCH22.3pg,MCHC250g/L,PLT95×x10/L。複查血常規示WBC5.8×10/L,Hb60g/L,MCV68.2fl,PLT107×109 9 9 9/L。根據Hb≤60g/L,MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<320g/L,考慮重度的小細胞低色素貧血。
②雖然未作骨髓鐵染色檢查,但是血清鐵蛋白5μg/L(<12μg/L),血清鐵6 μmol/L(<8.95 μmol/L),血清總鐵結合力88μmol/L(>64.44μmol/L),飽和度很低,可以考慮貧血系缺鐵所緻。
③患者有子宮肌瘤病史近10年,月經量一直偏多。納差,體重明顯減輕。糞隐血3次均( )。腸鏡示升結腸靠近回盲部見3cm×5cm占位,病理提示為腺癌。子宮肌瘤、納差和結腸腺癌三者是引起缺鐵性貧血的基礎疾病和病因。
據此三點,可以确定缺鐵性貧血和升結腸腺癌的診斷。
五、治療經過
1.治療原則:
治療缺鐵性貧血的原則是:①根除病因;②補足貯鐵。
2.治療的經過
(1)診斷明确後給予輸血支持治療和結腸腺癌切除手術,術後經過4個療程的化療;
(2)補充鐵劑:給予琥珀酸亞鐵0.1g,每日3次,維生素C可加強鐵劑吸收。口服鐵劑10天後外周血網織紅細胞增多,2周後血紅蛋白濃度上升,Hb上升到100g/L。
鐵劑治療在血紅蛋白恢複正常後将持續4~6個月,待貯鐵指标正常後停藥。
六、對本病例的總結與思考
貧血診斷主要依靠實驗室檢查。重複血常規檢查表明患者确有小細胞低色素貧血。缺鐵性血是最常見的小細胞低色素血,故應通過鐵代謝和骨檢查項目了解缺鐵的情況。
(圖源:缺鐵性貧血營養防治專家共識)
體内鐵貯備的金标準是骨鐵染色的結果,細胞内、外鐵都是陰性,是證明體内缺鐵的有力證據。但患者拒絕骨髓檢查,因而隻好退而求其次,檢查鐵蛋白的含量。鐵蛋白也是鐵貯備的形式之一,但是檢測的結果受很多因素的影響。檢測結果表示,血清鐵蛋白降低為5μg/L,低于正常值的低限12μg/L。患者血清鐵蛋白降低可能是因為體内鐵貯存減少,也可能因為營養狀況較差,是鐵蛋白合成減少或維生素C缺少等所緻,所以結果尚不能肯定缺鐵。血清鐵 6μmol/L,血清總鐵結合力88 μmol/L ,飽和度很低,結合病史、體檢、血常規和鐵蛋白的檢查結果可考慮患者為缺鐵性貧血。
(圖源:缺鐵性貧血營養防治專家共識)
常規檢查糞隐血3次均( )。雖然病史和體檢并無胃腸道疾病或胃腸道失血的提示,但三次糞隐血陽性應考慮胃腸道出血的存在。結合年齡較大,最近有明顯的體重減輕,需要進一步檢查,排除胃腸道惡性腫瘤的可能。患者有子宮肌瘤病史近10年,月經量一直偏多。患者飲食正常,無偏食。無喝濃茶史。但近來納差,進食量偏少,半年來體重下降5kg。病史中子宮肌瘤所緻月經過多和納差可以是缺鐵的病因,但住院後較全面的檢查發現大便隐血陽性,提示消化道腫瘤的可能,腸鏡發現有結腸占位。
所以,患者的缺鐵性貧血是子宮肌瘤月經過多、納差所緻的營養不良和結腸癌出血三種綜合因素所造成。所以缺鐵性貧血可以是多種原因導緻,對缺鐵性貧血的患者一定要全面地、仔細地尋找病因。不能因為月經過多和納差的病史已可說明缺鐵原因,而忽視全面的檢查。
對因治療是本病基本治療,應去除各種引起缺鐵的原因,同時适當補鐵劑。本病例首先應該采用手術和化療治療結腸癌,控制腸道出血。子宮肌瘤引起的月經過多,必要時也應采取手術治療。術前術後均應積極輸血支持治療和補充鐵劑。出院後需定期随訪血常規、糞隐血、血清癌胚抗原、結腸鏡和腹部B超、胸部CT等。
參考資料:
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2.Langer AL, Ginzburg YZ. Role of hepcidin-ferroportin axis in the pathophysiology, diagnosis, and treatment of anemia of chronic inflammation. Hemodial Int. 2017;21 Suppl 1: S37-S46.
3.Kaymak Cihan M, Ünver Korğalı. Is there an association between vitamin D level and iron deficiency in children Arch Argent Pediatr. 2018;116(6): e736-e743.
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