患者女性，48歲。

一、主訴

乏力、面色蒼白2年，頭暈、黑矇、心悸6個月。

二、病史詢問

近2年來感乏力，面色蒼白，未進一步檢查。近6個月來症狀加重，出現明顯頭暈、黑矇、心慌症狀。重度貧血貌，皮膚、鞏膜未見黃染，無瘀點、瘀斑皮膚幹燥，頭發幹枯，指甲變平，部分開裂。

三、重要檢查結果

血常規：WBC5.8×10⁹/L，Hb60g/L，MCV68.2fl，PLT107x10⁹/L，網織紅細胞0.02。

糞常規，糞隐血3次均( )。

血清鐵蛋白5μg/L，血清鐵6 μmol/L，血清總鐵結合力88 μmol/L。外周血塗片中紅細胞較小，中央蒼白區增大。

腸鏡：升結腸靠近回盲部見3cmx5cm占位，病理提示為腺癌。

四、診斷及依據

①患者為中年女性，以往體健，乏力、面色蒼白約2年時間。血常規示WBC4.5×10/L，H57g/L，MCV67.8fl，MCH22.3pg，MCHC250g/L，PLT95×x10/L。複查血常規示WBC5.8×10/L，Hb60g/L，MCV68.2fl，PLT107×10^{9 9 9 9}/L。根據Hb≤60g/L，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L，考慮重度的小細胞低色素貧血。

②雖然未作骨髓鐵染色檢查，但是血清鐵蛋白5μg/L(＜12μg/L)，血清鐵6 μmol/L(＜8.95 μmol/L)，血清總鐵結合力88μmol/L(＞64.44μmol/L)，飽和度很低，可以考慮貧血系缺鐵所緻。

③患者有子宮肌瘤病史近10年，月經量一直偏多。納差，體重明顯減輕。糞隐血3次均( )。腸鏡示升結腸靠近回盲部見3cm×5cm占位，病理提示為腺癌。子宮肌瘤、納差和結腸腺癌三者是引起缺鐵性貧血的基礎疾病和病因。

據此三點，可以确定缺鐵性貧血和升結腸腺癌的診斷。

五、治療經過

1.治療原則：

治療缺鐵性貧血的原則是:①根除病因；②補足貯鐵。

2.治療的經過

(1)診斷明确後給予輸血支持治療和結腸腺癌切除手術，術後經過4個療程的化療；

(2)補充鐵劑：給予琥珀酸亞鐵0.1g，每日3次，維生素C可加強鐵劑吸收。口服鐵劑10天後外周血網織紅細胞增多，2周後血紅蛋白濃度上升，Hb上升到100g/L。

鐵劑治療在血紅蛋白恢複正常後将持續4～6個月，待貯鐵指标正常後停藥。

六、對本病例的總結與思考

貧血診斷主要依靠實驗室檢查。重複血常規檢查表明患者确有小細胞低色素貧血。缺鐵性血是最常見的小細胞低色素血，故應通過鐵代謝和骨檢查項目了解缺鐵的情況。

（圖源：缺鐵性貧血營養防治專家共識）

體内鐵貯備的金标準是骨鐵染色的結果，細胞内、外鐵都是陰性，是證明體内缺鐵的有力證據。但患者拒絕骨髓檢查，因而隻好退而求其次，檢查鐵蛋白的含量。鐵蛋白也是鐵貯備的形式之一，但是檢測的結果受很多因素的影響。檢測結果表示，血清鐵蛋白降低為5μg/L，低于正常值的低限12μg/L。患者血清鐵蛋白降低可能是因為體内鐵貯存減少，也可能因為營養狀況較差，是鐵蛋白合成減少或維生素C缺少等所緻，所以結果尚不能肯定缺鐵。血清鐵 6μmol/L，血清總鐵結合力88 μmol/L ，飽和度很低，結合病史、體檢、血常規和鐵蛋白的檢查結果可考慮患者為缺鐵性貧血。

（圖源：缺鐵性貧血營養防治專家共識）

常規檢查糞隐血3次均( )。雖然病史和體檢并無胃腸道疾病或胃腸道失血的提示，但三次糞隐血陽性應考慮胃腸道出血的存在。結合年齡較大，最近有明顯的體重減輕，需要進一步檢查，排除胃腸道惡性腫瘤的可能。患者有子宮肌瘤病史近10年，月經量一直偏多。患者飲食正常，無偏食。無喝濃茶史。但近來納差，進食量偏少，半年來體重下降5kg。病史中子宮肌瘤所緻月經過多和納差可以是缺鐵的病因，但住院後較全面的檢查發現大便隐血陽性，提示消化道腫瘤的可能，腸鏡發現有結腸占位。

所以，患者的缺鐵性貧血是子宮肌瘤月經過多、納差所緻的營養不良和結腸癌出血三種綜合因素所造成。所以缺鐵性貧血可以是多種原因導緻，對缺鐵性貧血的患者一定要全面地、仔細地尋找病因。不能因為月經過多和納差的病史已可說明缺鐵原因，而忽視全面的檢查。

對因治療是本病基本治療，應去除各種引起缺鐵的原因，同時适當補鐵劑。本病例首先應該采用手術和化療治療結腸癌，控制腸道出血。子宮肌瘤引起的月經過多，必要時也應采取手術治療。術前術後均應積極輸血支持治療和補充鐵劑。出院後需定期随訪血常規、糞隐血、血清癌胚抗原、結腸鏡和腹部B超、胸部CT等。

參考資料：

1.缺鐵性貧血營養防治專家共識.營養學報.2019,41(5):417-426.

2.Langer AL, Ginzburg YZ. Role of hepcidin-ferroportin axis in the pathophysiology, diagnosis, and treatment of anemia of chronic inflammation. Hemodial Int. 2017;21 Suppl 1: S37-S46.

3.Kaymak Cihan M, Ünver Korğalı. Is there an association between vitamin D level and iron deficiency in children Arch Argent Pediatr. 2018;116(6): e736-e743.

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