1．何謂胃食管反流病？它是食管病還是胃病？

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，簡稱GERD)是指胃内容物反流至食管，引起相應的食管症狀和（或）并發症的一種疾病，其典型症狀是燒心和反流、胸痛，反流可造成食管損傷，表現為糜爛性食管炎（即反流性食管炎）；胃食管反流也可引起咽喉、氣道等食管以外的組織損傷。它是一種食管疾病。

胃食管反流病包括反流性食管炎和非糜爛性反流病、Barrett食管三種類型。

2．胃食管反流病是少見病嗎？

GERD是一種常見病，全球不同地方的患病率不同。據報道，西方國家中GERD患者約占人口的7%～15%、反流性食管炎占人口的3%～4%。亞洲患病率比較低。中國北京和上海的調查顯示GERD患病率為5.77%。

3．為什麼會得胃食管反流病？

GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。正常人存在防止胃内容物反流入食管，并能及時清除這些反流物的抗反流機制。其中位于食管與胃連接部的下食管括約肌在抗反流中起到了閥門樣的作用，食管體部的有效收縮是清除反流物的關鍵。當食管下括約肌壓力降低和過度出現一過性食管下括約肌松弛、食管壁有效蠕動和清除功能下降、胃排空延緩以及十二指腸逆蠕動增加，就容易出現胃食管反流，上消化道粘膜屏障功能減弱是出現食管糜爛性炎症的原因之一。

過多的胃内容物（主要是胃酸）反流入食管可引起食管粘膜損傷，反流的膽汁和消化酶也會損傷食管粘膜。

GERD 發病的危險因素包括：年齡、性别、吸煙、體質指數增加、過度飲酒、服用非甾體類抗炎藥和抗膽堿能藥物、體力勞動、社會因素、心身疾病及有家族史等。

如抽煙、喝酒、大量飲咖啡、濃茶和巧克力、肥胖、飲食過飽、過度食用辛辣酸甜等刺激性食物、長期便秘、某些藥物刺激、精神因素、體位如身體屈曲、彎腰、頭低位、仰卧等姿勢時、腹帶加壓、季節氣候因素等都會加重食管反流。

4．胃食管反流病有哪些表現？

GERD典型的症狀是燒心和反流，也可有胸痛、反食、吞咽困難、吞咽痛，不典型的症狀包括上腹痛、嗳氣、腹脹、上腹不适、咽部異物感等，還可有食管外症狀如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。燒心是指胸骨後燒灼感。反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流動的感覺，可以是反酸。

5．胃食管反流病患者哪些症狀為“報警”症狀？

GERD的某些症狀與食管和食管鄰近器官的器質性疾病難以鑒别，當患者出現以下“報警”症狀時，應積極進行相應檢查，排除器質性疾病。

這些“報警”症狀包括：

進行性吞咽困難、吞咽痛、

體重減輕、貧血、嘔血和（或）黑便。

對有食管癌和（或）胃癌家族史者、食管癌和胃癌高發區患者、年齡﹥40歲患者也應積極進行檢查以明确排除腫瘤。

6．胃食管反流會引起那些後果？

GERD除引起患者食管症狀外，可引起糜爛性食管炎(erosive esophagitis， EE)，後者可合并上消化道出血、食管潰瘍、食管狹窄，Barrett食管有可能發展為食管腺癌。

胃食管反流還與慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘綜合征、齲牙症等有關。

目前對胃食管反流是否與鼻窦炎、特發性肺纖維化和複發性中耳炎有關尚有争議。

7．怎樣診斷胃食管反流病？

胃食管反流病可根據GERD 症狀群作出診斷。

①有典型的燒心和反流症狀，又無幽門梗阻或消化道梗阻證據，臨床上可考慮GERD的診斷。

②有食管外症狀，同時有反流症狀，也可考慮GERD的診斷，食管外症狀可能為反流所緻。

③反流症狀不典型，或僅有食管外症狀，而無典型的燒心和反流症狀，臨床上不能診斷GERD，需進一步檢查明确GERD的診斷以及是否存在反流性食管炎。

8．胃食管反流病必須接受胃鏡檢查嗎？

臨床上從GERD的症狀很難判斷是否有食管炎以及食管炎的輕重程度，GERD的某些症狀（如吞咽困難、吞咽痛）難以與食管或鄰近器官的其他器質性疾病鑒别，加之我國是食管癌、胃癌的高發地區，因此，對于拟診GERD的患者最好能進行胃鏡檢查，特别是對症狀頻繁、程度重的患者；

對年齡>40歲、症狀不典型、伴有報警症狀、有食管癌/胃癌腫瘤家族史者應積極進行胃鏡檢查；

對顧慮較大或要求胃鏡檢查患者要及時安排檢查。

胃鏡檢查可以明确有無食管炎和食管炎的嚴重程度、有無食管裂孔疝，明确排除上消化道腫瘤等疾病。

對不願意接受胃鏡檢查或不能耐受/配合胃鏡檢查的患者，可進行上消化道鋇餐造影檢查。鋇餐造影對食管裂孔疝和反流的觀察較胃鏡更準确。

9．胃食管反流病常用的檢查方法有哪些？

有很多方法可以幫助臨床醫生判斷患者是否存在胃食管反流。

（1）24小時食管pH監測，主要監測酸反流；

（2）食管膽紅素監測，主要監測堿反流；

（3）食管測壓：不直接反映胃食管反流，但能檢測與反流相關的食管動力異常，幫助食管pH電極、膽紅素電極定位；

（4） X線及核素檢查：對于GERD的診斷敏感性不高，在檢查過程中有反流發生亦不具有特異性，因此很少用于GERD的診斷。

（5）無線食管pH測定，通過胃鏡将監測電極膠囊用钛夾放置于食管下段，可以延長酸反流監測的時間。

（6）腔内阻抗技術，可監測出所有的反流事件，明确反流物的性質(氣體、液體或氣體液體混合物)。

後二種檢查屬于新的檢測技術，尚未在臨床普遍應用。

10．何謂糜爛性食管炎？是如何分級的？

糜爛性食管炎系指由于胃内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜爛、潰瘍和纖維化等改變，胃鏡下見在胃食管連接部或以上食管粘膜粘膜破損，即糜爛，也可出現潰瘍。需注意的是，在糜爛性食管炎患者，粘膜破損的存在可以是間歇性的。

目前，糜爛性食管炎常采用洛杉矶分級，根據胃鏡下所見食管粘膜的損害程度分為：

• 正常，食管粘膜沒有破損；
• Ａ級—一個或一個以上食管粘膜破損，長徑不超過5mm；
• Ｂ級— 一個或一個以上食管粘膜破損，至少1處﹥5mm，且互不融合；
• Ｃ級— 粘膜破損有融合，但﹤75%的食管周徑；
• D級— 粘膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。

内鏡下反流性食管炎的洛杉矶分類

11．何謂NERD？

NERD是指非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease），患者存在典型的反流症狀，但胃鏡下未見食管粘膜破損及Barrett食管，如進一步進行反流相關檢查可發現明确的反流證據。

臨床上，當患者以燒心症狀為主訴時,如能排除可能引起燒心症狀的其他疾病,且内鏡檢查未見食管黏膜破損時,可做出NERD的診斷。

12．如何評價PPI試驗在胃食管反流病診斷中的價值？

對有典型反流症狀的患者，如無警報症狀，臨床上可考慮為GERD，可給予質子泵抑制劑（PPI）治療，采用标準劑量，每天2次，用藥時間1-2周，GERD患者服藥後3-7天，症狀可迅速緩解。此即PPI試驗。PPI試驗治療有效并不排除内鏡檢查的可能。對年齡＞40歲，有警報症狀者，應首先作胃鏡檢查，明确診斷後再進行治療。

13．胃食管反流病應如何治療？

GERD的治療目标是：

緩解症狀，治愈食管炎，提高生活質量，預防複發和并發症。治療包括初始與維持治療兩個階段，初始治療的目的是盡快緩解症狀，治愈食管炎。

抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施。質子泵抑制劑是最有效的藥物。質子泵抑制劑通過抑制胃粘膜壁細胞的質子泵從而阻止胃酸的分泌來發揮作用目前質子泵抑制劑包括：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。

标準劑量的質子泵抑制劑（通常為一片/粒）可使多數患者的燒心症狀在5天内緩解。

部分患者症狀/食管炎嚴重、症狀控制不滿意時可加大劑量或換一種質子泵抑制劑。治療療程為8－12周，質子泵抑制劑對糜爛性食管炎的愈合率為80－90％。

H₂受體拮抗劑（H₂RA）僅适用于輕至中度GERD治療，包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，對糜爛性食管炎愈合率為50%～60%。

GERD的治療中，抑酸治療效果不佳時，考慮聯合應用促動力藥物，如多藩立酮（嗎丁林）、莫沙必利等，特别是對伴有胃排空延遲的患者。

14．怎樣預防胃食管反流病複發？

GERD是一種慢性疾病，需采取維持治療防止複發。目前維持治療的方法有3種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。

• 原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用質子泵抑制劑，每日1次，長期使用以維持症狀持久緩解，預防食管炎複發。
• 間歇治療：質子泵抑制劑劑量不變，但延長用藥間隔時間，最常用的方法是隔日療法或3日1次。
• 按需治療：僅在出現症狀時用藥，症狀緩解後即停藥。按需治療建議在醫師指導下，由患者自己根據症狀控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用較低。

15．改變不良的生活方式對治療有何幫助？

改變生活方式是治療GERD的基礎治療方法， 包括減輕體重、戒煙酒、睡前3小時不再進食、擡高床頭、避免緊身衣物，避免飲食過飽以及避免進食可加重GERD症狀的食物和飲料( 如辛辣食物、脂肪飲食、薄荷、巧克力、洋蔥、柑橘汁和碳酸飲料)，避免應用降低LES壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物。

雖然這些改變對多數患者并不足以緩解症狀，但能減少藥物的使用量。

16．内鏡下治療或外科手術治療胃食管反流病真是一勞永逸嗎？

短期初步研究提示,内鏡下治療可以改善GERD症狀評分,提高患者滿意度及生活質量,并可減少質子泵抑制劑用量。但尚缺乏遠期療效、患者的可接受性和安全性、緩解GERD不典型症狀是否有效等方面的資料。内鏡治療有一些少見但嚴重的并發症(包括穿孔、死亡等)。

抗反流手術在緩解症狀及愈合食管炎方面與藥物治療療效相當。但手術并發症和死亡率與外科醫生的經驗及技術水平密切相關。

有相當一部分患者(11%~60%)術後仍需規則用藥。因此，GERD患者内鏡下治療和外科手術應綜合考慮後再慎重做出決定。

17．什麼是Barrett食管？會癌變嗎？

Barrett食管是指胃食管連接處近端的食管鱗狀上皮部分被化生的柱狀上皮代替。Barrett食管本身通常不引起症狀，臨床表現主要為GERD症狀，如燒心、反流、胸骨後痛和吞咽困難等。

Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，有腸上皮化生的長段BE是食管腺癌的重要危險因素。

18．Barrett食管應如何治療和監測？

對于伴有糜爛性食管炎及反流症狀Barrett食管患者，可采用大劑量質子泵抑制劑治療。對Barrett食管患者可定期行内鏡檢查，目的是早期發現異型增生和癌變。内鏡檢查間隔時間應根據異型增生程度而定。無異型增生者每2年複查1次内鏡，如2次複查未檢出異型增生和癌變，可酌情放寬随訪間隔；對伴有輕度異型增生者，第1年内每6個月複查1次内鏡，如異型增生無進展，以後每年複查1次；對重度異型增生者建議行内鏡下粘膜切除或手術治療，并密切監測随訪。

19．何謂食管裂孔疝？食管裂孔疝與糜爛性食管炎有關系嗎？

在人體胸腔和腹腔之間有塊肌肉，解剖學稱它為“橫膈”，它的中央有一個“裂孔”，由于食管要穿過此裂孔下行與胃連接，故稱“食管裂孔”。此裂孔松弛增寬，胃的一部分可經橫膈的食管裂孔持久或反複地進入胸腔而形成的疝，稱之為“食管裂孔疝”。

食管裂孔疝可降低胃食管交界處的張力，增加胃底的感覺刺激以至觸發一過性下食管括約肌松弛，并降低食管對酸的清除，故食管裂孔疝可引起GERD。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的糜爛性食管炎。

20．為什麼老年人易患食管裂孔疝？

食管裂孔疝患病率随年齡增加，40歲以下人群的患病率低于9%，50歲以上人群的患病率上升至38%，而70歲以上人群則可達70%。這可能是因為随着年齡增長構成食管裂孔的肌肉組織及膈食管膜彈力組織萎縮和彈性減退，緻裂孔松弛而增寬，同時固定食管的有關韌帶松弛，其固定食管的能力減退，使食管在腹壓增高時容易滑入胸腔。故老年人易患食管裂：孔疝。

來源：胃腸病 作者：石益海 上海市浦東新區公利醫院

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