引起心源性腦梗塞最常見的病因?腦卒中是目前我國成年人緻死、緻殘的首位病因，其中心源性卒中占缺血型卒中比例（TOAST分類）達到20%以上心源性卒中的病因在心髒，發病在腦，臨床應重視預防心髒原因緻發的缺血性腦卒中，下面我們就來說一說關于引起心源性腦梗塞最常見的病因?我們一起去了解并探讨一下這個問題吧!

引起心源性腦梗塞最常見的病因

腦卒中是目前我國成年人緻死、緻殘的首位病因，其中心源性卒中占缺血型卒中比例（TOAST分類）達到20%以上。心源性卒中的病因在心髒，發病在腦，臨床應重視預防心髒原因緻發的缺血性腦卒中。

中華醫學會老年醫學分會老年神經病學組、北京神經科學學會血管神經病學專業委員會組織神經内科、心髒内科、心髒外科、超聲科、影像科、康複科等相關領域的專家制定了《心源性卒中治療中國專家共識（2022）》（以下簡稱《共識》），并于近期發布。共識以國内外近年來的臨床研究為依據，結合我國實際，提出并建立中國的心源性卒中診斷與治療專家共識，以期提高心源性卒中的臨床診治正确率，從而促進心源性卒中的預防與管理。本期我們同時邀請新版《共識》的兩位通信作者對《共識》的主要内容進行解讀。

診、治、防均應備受關注

首都醫科大學附屬北京安貞醫院心内科教授

胡榮

心源性卒中往往預後更差

心源性卒中是指來自心髒和主動脈弓的心源性栓子通過循環導緻腦動脈栓塞，并引起相應腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所緻的缺血性卒中相比，心源性卒中往往病情更重、預後更差、複發率更高。

心源性卒中的病因通常有以下3種：1.血流緩慢導緻心腔（特别是各種病因造成心房或心室擴大、心房喪失規律收縮功能、左心室室壁瘤等）内血栓形成并脫落；2.異常瓣膜表面的附着物（退行性變瓣膜表面的鈣化物、感染性心内膜炎的瓣膜贅生物、人工瓣膜表面的血栓等）脫落；3.體循環靜脈系統血栓經異常心房間通道（房間隔缺損或未閉的卵圓孔）進入動脈系統造成栓塞，即“矛盾栓塞”。

《共識》将心源性卒中病因分為心房顫動（簡稱房顫）、心力衰竭、急性冠脈綜合征、卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、風濕性心髒病、人工心髒瓣膜、感染性心内膜炎、擴張性心肌病和心髒黏液瘤十類。

診斷分為三個等級

基于臨床特征和神經影像學特點，同時結合血管和心髒評估檢查等，共識将心源性卒中分為确診、很可能、可能3個等級。

“确診”需要符合2個必要條件，同時符合至少1個支持條件，并排除其他疾病。

“很可能”診斷需要滿足其一：1.符合2個必要條件；2.符合1個必要條件和至少1個支持條件。

“可能”診斷需要符合1個必要條件。

診斷的必要條件包括：1.典型缺血性卒中的臨床表現；2.頭顱CT和/或MRI有特征性改變。

支持條件包括：1.超聲檢查發現心源性栓子，包括心内血栓、心内贅生物、心内腫瘤、升主動脈和主動脈弓處斑塊及心髒存在右向左分流；2.心電圖檢查顯示心律失常（尤其是房顫）；3.血管成像/腦血管造影呈特征性改變（顱内大血管主幹或分支突然中斷，而其上遊血管無明顯的動脈粥樣硬化性狹窄）。

對高風險人群應積極幹預

鑒别更易發生心源性栓塞的情況，對于臨床醫生尤為重要。《共識》采用《美國超聲心動圖學會雜志》推薦的标準進行疾病分層，建議對高風險栓塞人群進行積極幹預，以預防心源性卒中的發生和複發。

栓塞高風險情況包括：1.易發生心房内血栓的疾病，如瓣膜性房顫、非瓣膜性房顫合并危險因素；2.易發生心室内附壁血栓的疾病，如近期心肌梗死、心肌梗死伴左心室室壁瘤；3.非缺血性心力衰竭；4.心髒内人工瓣膜和裝置；5.心内腫瘤，如黏液瘤。

房顫患者是預防重點

心源性卒中與多種心血管疾病密切相關，其中房顫（合并或不合并其他心血管疾病）相關的卒中占全部心源性卒中的79%以上，因而成為心源性卒中預防的重點。

房顫是一種常見的心律失常。已有研究顯示，房顫可使卒中風險增加近5倍，在非瓣膜病房顫患者中，缺血性卒中的年發生率約為5%，是無房顫人群的2~7倍，而瓣膜病房顫患者卒中發生率則是無房顫人群的17倍。

對新發生的房顫，患者應到專科醫院确定抗凝治療方案，以及節律/室率控制的治療方案。已有确鑿證據表明，阿司匹林不能預防房顫相關血栓。血栓栓塞事件風險高的房顫患者必須進行規範化抗凝治療。用華法林和非維生素K拮抗劑預防卒中/栓塞，可以顯著改善患者預後。

非瓣膜房顫患者的卒中預防治療，主要根據發生血栓栓塞風險選擇抗凝治療，優選非維生素K拮抗劑。對于瓣膜性房顫，中、重度二尖瓣狹窄者不推薦使用非維生素K拮抗劑，應長期使用華法林抗凝。

對于房顫合并缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性房顫），可根據梗死竈大小以及評分，選擇性地進行口服抗凝劑治療。低出血風險者在發病2~14天内啟動，高出血風險者則延至14天後啟動。

《共識》讓臨床診治更規範

首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經内科教授

劉廣志

《心源性卒中治療中國專家共識（2022）》（以下簡稱《共識》）首次提出了系統全面的心源性卒中治療方案，在業内受到廣泛關注。新版《共識》分為三大部分，主要涵蓋心源性卒中的急性期治療、預防不同病因所緻卒中複發的治療，以及康複治療等内容。

急性期治療是關鍵

遵循“時間就是大腦”原則，醫生應盡可能在患者到達急診室後60分鐘内完成基本評估并開始治療，盡量縮短入院至溶栓治療的時間，并酌情适時選擇橋接或直接機械取栓，以及抗血小闆聚集、抗凝、降脂等治療。

《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》建議，監測并維持患者心髒與呼吸功能，控制體溫及血糖水平。《共識》在此基礎上進一步提出，對伴初始低血壓或血壓正常者，應考慮心源性卒中可能，推薦盡早進行超聲心動圖、長程心髒監護等檢查。

針對多數處于治療時間窗内的心源性卒中患者，如無禁忌可給予靜脈溶栓。對于感染性心内膜炎相關、發病前已服用新型口服抗凝藥（NOACs）者，則應盡量避免靜脈溶栓，但如事先服用達比加群，則可在預先給予拮抗劑依達賽珠單抗處理後，考慮靜脈溶栓。

近年來血管内機械取栓（MT）在急性缺血性卒中治療中應用漸多。多數情況下，對心源性卒中患者推薦采取靜脈溶栓—MT橋接治療模式，也可視情況（如有靜脈溶栓禁忌時）直接進行MT，但此方面證據目前仍較匮乏。

心源性卒中急性期應酌情采取抗血小闆和抗凝治療，口服抗血小闆藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）應在溶栓24小時後開始選擇性使用。替羅非班可作為靜脈溶栓的替代治療。抗凝治療啟動或重啟時間目前尚無定論，可視情形（如病情嚴重程度、梗死竈大小、出血風險高低等）于患者發病數天甚至數周後開始。

使用他汀類藥物的證據來自少量回顧性研究。醫生可在患者發病72小時内啟動他汀類藥物治療，也可酌情聯合靜脈溶栓或血管内治療。

預防複發是重點

心源性卒中多存在明确的心髒疾病或危險因素，包括房顫、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、風濕性心髒病、人工心髒瓣膜、感染性心内膜炎、擴張性心肌病、心髒黏液瘤，其中以房顫所緻者居多。針對不同病因所緻卒中的預防，應采取個體化的策略。

對于伴非瓣膜性房顫者，華法林和NOACs均可用于卒中預防，但後者療效和安全性均優于前者。對于伴瓣膜性房顫者，應選擇華法林長期抗凝，中、重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs。對于那些伴有非瓣膜性房顫的高危卒中患者，如有長期口服抗凝劑的禁忌，可考慮介入性左心耳封堵術。對于大多數伴房顫的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性房顫），可根據梗死竈大小、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、CHA2DS2VASc評分、HAS-BLED評分，選擇性地進行口服抗凝劑治療。低出血風險者在發病2~14天内啟動，高出血風險者則延至14天後啟動。

其他病因所緻的心源性卒中，可根據情況采用藥物治療（抗凝、抗血小闆、他汀類藥物、抗生素）、手術和（或）介入治療等手段。

康複治療必不可少

卒中急性期患者入住綜合醫院神經内科或卒中單元後，醫生應立即對其進行全面的身體狀況評估，并成立多學科卒中康複治療小組。在患者病情穩定的情況下，應盡早開始康複治療。輕、中度神經功能障礙的缺血性卒中患者，可在發病24小時後進行床邊康複、早期離床期的康複訓練，包括坐、站、走等，以最大限度恢複神經功能，改善預後。

雖然目前我國心源性卒中的診治取得了長足進步，臨床醫生對心源性卒中的治療水平也在不斷提高，但是誤診、誤治現象依舊存在。我們要不斷促進心源性卒中的規範診治，同時制訂急性期和恢複期的規範管理标準。我們期待更多的循證醫學研究、真實世界研究以及衛生經濟學方面的證據，可以讓臨床醫師對心源性卒中了解得更全面，防治更精準，最終讓更多患者獲益。

文：首都醫科大學附屬北京安貞醫院心内科教授胡榮、神經内科教授劉廣志

來源： 健康報

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