周遜 腎内科主任醫師

有些腎病患者特别會關注尿蛋白的“ ”号，尿蛋白3 多表明患者的尿蛋白比較高，尿蛋白1 表明患者的尿蛋白不太高。經過一段時間之後，若患者的尿蛋白從3 變成1 ，多說明尿蛋白降了，還應該進一步做24小時尿蛋白定量檢查以能夠更加準确的作出尿蛋白下降的判斷。尿蛋白降下來，腎病患者的病情就一定好轉了嗎？正确的回答是：不一定。這到底是怎麼一回事？下面這一病例，看能否幫助腎友理解這一問題。

葛先生，男性，38歲。從發現腎病到現在已有7年時間，7年前的一次體檢發現尿蛋白升高，此後一直在當地醫院診治，診斷為IgA腎病，先後給予糖皮質激素、雷公藤多甙片、來氟米特、替米沙坦、嗎替麥考酚酯及中成藥與中藥等治療，患者的尿蛋白或高或低，并發現血壓逐漸升高，總的來說，24小時尿蛋白定量還是有所下降的，患者的腎功能一直處于正常狀态（血肌酐正常），病情相對穩定。

于半年前，葛先生的尿蛋白又變成3 ，在某醫院給予治療（具體用藥病情不詳，有中藥，也有西藥），之後其尿蛋白降為1 。然而，近日我們對其做進一步檢查腎功能發現，葛先生的血肌酐上升至183.7μmol/L，腎小球濾過率下降至39.3ml/min，而葛先生的24小時尿蛋白定睛僅為0.55克。患者已進展為慢性腎功能不全，IgA腎病已經到了慢性腎髒病3期，提示病情在快速進展。

如上就是葛先生的簡要病情特點，雖說尿蛋白不太高，與之前的尿蛋白相比，尿蛋白确實降了下來，但是葛先生的腎病已經到了較為嚴重階段，即慢性腎髒病3b期（腎小球濾過率處于30-45ml/min之間）。據此推測，若不改變治療思路或不積極幹預與治療，患者的病情還将繼續發展，或許用不了多久，患者将發展成慢性腎髒病5期及慢性腎功能不全之尿毒症期。

因此，必須對葛先生重新制定或調整治療方案，新的治療方案應該以保護腎功能及延緩慢性腎髒病進展為目的。可采取這七大幹預與治療措施：

一、繼續使用RAS阻滞劑，可選擇沙坦或普利類降壓藥；

二、控制血壓達标，在使用沙坦或普利類降壓藥的基礎上，加用鈣離子拮抗劑類降壓藥（即地平類藥物）及其它類型的降壓藥；

三、停止使用糖皮質激素類藥物，可選擇使用免疫抑制劑類藥物；

四、禁用或慎重使用具有腎毒性副作用的中藥或西藥，如止痛藥、氨基甙類抗菌素及含有馬兜鈴酸的中藥；

五、加用含有大黃的中藥或中成藥（如腎衰康等），以保護及修複受損的腎髒病理；

六、治療中注意對并發症與合并症的預防與治療，如高鉀血症、高磷血症、腎性貧血、代謝隆酸中毒及高尿酸血症等；

七、配合優質低蛋白飲食與糾正不良生活方式等。

周遜微評：

尿蛋白這一指标，在診斷腎髒疾病與判斷治療效果等方面，其作用确實不小。可是，僅憑尿蛋白這一項指标，往往會造成對病情的誤判。腎病患者的尿蛋白高了，并不能說明病情一定就很嚴重；反之，尿蛋白降了，也并不能說明病情正在好轉。這就需要經治醫生根據具體情況對患者作出綜合判斷，從尿蛋白定量（或尿白蛋白與肌酐比值）、尿蛋白成分分析、血壓、血肌酐、尿素氮、胱抑素C、血尿酸、腎小球濾過率、彩超腎髒大小與結構及腎髒病理損傷情況等，以及引起腎髒疾病的原發病與并發症等。

我們發現，病史較長的慢性腎髒病，或者經不明藥物治療之後，患者的尿蛋白較前下降了，或許與該患者廢棄的腎小球（球型硬化）越來越多有關，而腎小球是腎單位重要組成部分，它肩負着濾過血液與排毒這一“重要任務”。廢棄的腎小球越是增多，患者的腎功能就會越差，即患者的排毒功能就會越差，甚至患者的尿蛋白漏出也會減少。這在我們的臨床中經常會遇到，即随着慢性腎髒病的病情進展與加重，腎功能越來越嚴重的同時，患者的尿蛋白反而減少了。有的時候，患者的尿蛋白降了，慢性腎髒病的病情反而更嚴重了，原因就在這裡。

因此，當慢性腎病患者的尿蛋白降了，千萬不要以為一定都是好事，或許是壞事，這就需要患者去正規醫院做進一步檢查。葛先生的經曆與教訓，值得所有慢性腎病患者對自己所患腎病病情判斷的重視。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創，未經授權不得轉載。

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