小宇本是個開朗活潑的7歲小帥哥，隻是面色太蒼白了一點。

半年前，媽媽就開始留意到小宇的面色逐漸變得沒那麼好了，最近半月更加明顯，不得不帶來看。除了容易疲乏一點，小帥哥沒有哪裡不舒服。

體格檢查發現面色白，鞏膜（眼白部分）不黃，頸部淋巴結和肝脾無腫大，排除了溶血性貧血，不支持白血病這些惡性疾病。為了進一步排除這些疾病，我還給他檢查了肝功能，膽紅素是正常的，乳酸脫氫酶沒有升高，血常規白細胞、血小闆也是正常的，更加堅定了我的信心。

血常規顯示血紅蛋白很低，隻有62g/L（這個年齡，正常範圍應該是120g/L以上），屬于中度貧血（60~90g/L）。有用的線索是，平均紅細胞體積66.5fL、平均紅細胞血紅蛋白濃度278g/L，這是典型的小細胞低色素性貧血。

小細胞低色素性貧血，在華南地區主要見于缺鐵性貧血和地中海貧血，至于鐵粒幼細胞性貧血、維生素B6缺乏等等，這太罕見了，一般就不必鑽牛角尖了。地中海貧血是遺傳性的，自小就會出現，跟小宇才半年的病程不相符。在出現明顯貧血的情況下卻沒有黃疸和肝脾腫大的表現，也不支持地中海貧血。

鐵代謝相關的檢查報告總是出得晚一些，但第二天還是出來了。血清鐵2umol/L，可溶性轉鐵蛋白受體10.76mg/L，血清鐵蛋白3.3ug/L。這是典型的缺鐵。至此，診斷缺鐵性貧血确定無疑。

診斷到此結束了嗎？

當然還不行。還要尋找缺鐵的原因！

缺鐵性貧血最常見于不及時添加輔食的母乳喂養的大嬰兒，因為這個時候需要的鐵比較多（1mg/kg/天）而母乳含鐵非常少（0.5mg/L，吸收率約50%；想一想，6kg的寶寶單純從母乳獲取足夠的鐵需要吃24升的母乳，有可能嗎？）。對大兒童來說，鐵的需求降低了，到成年男性每日從飲食補充的鐵總量僅1mg，女性由于月經的原因也僅需2mg即可。對大兒童及成人，嚴重的偏食可以導緻亞臨床的缺鐵狀态，但很少會達到引起貧血的程度。

所以，本例缺鐵性貧血的病因不能單從飲食因素去找。

人類從飲食中獲取鐵的補充，然後通過細胞丢失的方式排出鐵。生理狀态下，通過皮膚黏膜脫落的方式排出的鐵是極微量的，所以成人每日額外所需的鐵非常少。紅細胞富含鐵，紅細胞丢失則會明顯增加鐵的需求，育齡婦女需鐵比男性多就是因為“月經”這個原因。

紅細胞丢失是“斯文”的說法，通俗一點，就是出血。

我們的小帥哥當然沒有月經。血，從哪裡流掉？哪裡出血？

我給他拍了個胸片，肺部沒有陰影，排除了特發性肺含鐵血黃素沉着症。這是一種罕見的疾病，由于免疫紊亂導緻肺部血管的破壞，血液流到肺間質了，最後被處理并以痰的形式從氣管排出，鐵不能參與循環利用，這樣就導緻類似于缺鐵性貧血的表現。

患兒沒有血尿（話說，假如泌尿系統出血導緻貧血，恐怕得長期全程肉眼血尿了，這幾乎是不可能的），這通道出血也被排除了。

沒有把初中學過的知識還給老師的朋友應該記得，排出通道除了呼吸道、泌尿道，還有一個最龐大的——消化道。

小宇媽媽想起，兩周前他曾經拉過黑色的大便，但沒有腹痛。

體格檢查的時候，腹部也是沒有壓痛的，沒有摸到包塊。

但大便常規檢查還是露出端倪——大便潛血 ！顯然存在消化道出血。

對兒童來說，消化道出血最常見的原因是消化性潰瘍，還有腸息肉、梅克爾憩室、血管畸形、炎症性腸病及食物過敏等等，急性腸梗阻合并出血還需要警惕腸套疊。

小宇起病時間比較長了，沒有腹痛腹脹和腹部包塊，當然不用考慮腸套疊。大便常規檢查沒有發現紅細胞和白細胞，不支持炎症性腸病和食物過敏。至于其它原因，隔着肚皮不好判斷，但我們還是有一些檢查手段的。雖然沒有腹痛，還是值得先從最常見又最容易操作的檢查入手（參考前期柯普2020-8-13《大齡兒童出現缺鐵性貧血，千萬别忽視了這個原因》 ）。所以我決定先做胃鏡。

對兒童患者，這些侵入性檢查自然以住院進行為妥。床位照例是十分緊張，幸好第二執業地醫院很給力，安排上了。住院第二天，胃鏡檢查沒有發現潰瘍。怎麼辦？消化性潰瘍位置在上消化道，我們不妨再往下找一找，雖然大便常規不像末段消化道（結腸、直腸）的病變，但穩妥起見，第三天還是做了腸鏡檢查。問題是，腸鏡也沒有發現腸息肉、血管畸形或黏膜的炎症。剩下的是位于消化道中段的梅克爾憩室。上不靠嘴巴、下不近肛門，上捅下戳都到達不了，胃鏡腸鏡都無可奈何了。這個年齡，膠囊胃鏡也是指望不上。診斷梅克爾憩室的檢查有同位素99锝胃黏膜顯影和全消化道鋇餐、B超等等，但陽性率都不是很高，也就是說，即使這些檢查都做了并且沒有發現異常，也不能否定診斷。

怎麼辦？雖然不一定能夠檢查出來，下一步也隻能考慮這些手段。如果出現嚴重的消化道大出血，可能還要及時剖腹探查！

這就是臨床診斷和決策的一個典型案例。貧血的原因有很多，先通過排查和尋找證據确定是缺鐵性貧血；缺鐵又有不同的病因，我們确定了是從消化道漏掉的；消化道出血又見于多種疾病，我們就先從最常見又可行的入手，直至确定是哪一種。對其它的疾病也是類似，從一個主要症狀開始，一步一步深入探究。

臨床診斷的過程，是不是很有意思？

梅克爾憩室

梅克爾憩室是胚胎期卵黃管殘留性疾病（見前期柯普2019-2-21 《新生兒如何做臍部護理？如何觀察臍部異常？》）。對卵生動物來說，卵黃囊為胚胎提供了重要的營養支持。在人類，卵黃囊已經失去營養胚胎的作用，但作為物種進化的殘餘仍在胚胎早期出現，并提供造血支持作用。在胚胎發育早期，卵黃囊和原始的腸腔是相通的，連接處随胚胎發育逐漸收窄變成卵黃管，一頭連着腸壁一頭連着臍部。胚胎第5周開始，卵黃管從臍部一側開始閉塞形成實性條索，如果連接腸壁的一頭沒有閉塞，就形成跟腸腔連接的憩室。一廳一房，廳是腸腔、房是憩室。作為通道自然以直為暢，多出來這個“房間”有時候會惹上一些麻煩：腸梗阻、腸套疊、憩室炎都有可能找上門，另外還有一個麻煩——将近一半的憩室帶有異位的胃黏膜。我們知道，胃黏膜會分泌胃酸，這些胃酸會破壞腸黏膜。之所以能夠相安無事，皆因大量堿性的胰液及時中和，但胰腺導管開口在十二指腸降部，在上遊的球部得不到胰液的及時中和，所以消化性潰瘍最常見于十二指腸球部！同樣，憩室處的異位胃黏膜分泌的胃酸，也可以順流而下腐蝕與其相接的下遊腸黏膜導緻“腸潰瘍”，發生腸黏膜出血。

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