兒科醫生在門診面臨的一個比較常見的問題——尿布疹。常常也是嬰兒時期給父母的很多折磨的一個問題。有時候在面對難治性的頑固的尿布疹時，不要忽視了這個疾病——尿布銀屑病。

今天我們來讀的文獻是來自美國兒科學會《Pediatrics in Review》雜志最新一期的一個病例分享。很有教學和科普意義。

Persistent Diaper Rash in a 5-month-old Girl. Pediatrics in Review January 2021, 42 (1) e1-e4;

一個以前健康的5個月大女嬰，被轉介到兒童皮膚科，因為尿布皮疹持續了2個多月，盡管有抗真菌治療和隔離霜。

沒有其他症狀，沒有相關的病病史。

有重要意義的家族史是：她的父親前臂和腿部的偶發性紅斑。

體格檢查顯示，會陰區，包括腹股溝和大腿上段，有一個清晰、明亮、發紅的斑疹，周圍有鱗片(圖1)。她的左大腿還有2個較小的衛星病變。

無其他異常體格檢查發現。

無其他有診斷意義的臨床特征和家族史。

1 診斷

許多累及尿布區域的皮膚疾病，包括最常見的刺激性的和接觸性皮炎。更多的彌漫性皮膚病和系統性疾病，也可表現為特殊的尿布區症狀，可能包括炎症性皮膚病，如脂溢性皮炎或銀屑病，感染(例如，白色念珠菌感染、肛周鍊球菌和葡萄球菌皮炎)，以及代謝性疾病，如肢端皮炎、腸病或腫瘤(如朗格漢斯細胞組織細胞增生症)。燙傷燒傷由無意或故意浸入熱水或其他液體也可能出現一個良好分隔紅斑尿布皮疹。

根據臨床特點和提示的家族史，被診斷為尿布銀屑病。

2 治療

開始給予抗真菌 和皮質類固醇聯合外用 和氧化鋅軟膏等外用治療3周後重新評估。

使用硝酸異康唑和戊酸二氟米松乳膏以及氧化鋅修複軟膏繼續治療3周後，尿布區病變時有了明顯的改善，與此同時，軀幹上散在出現數個鱗片狀的紅斑丘疹和斑塊（圖2)。

圖2，治療3周後，皮膚症狀明顯緩解

此後，用甲強龍乳膏和骨化三醇軟膏繼續使用三個月後，皮膚病變持續得到改善。三個月後皮膚恢複正常(圖3)。

圖3：在3個月的預約期内解決軀幹和尿布區以前的病變。

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3 結語

銀屑病是一種常見的、慢性的、免疫介導的炎症性疾病，症狀主要影響皮膚。它影響到約2%的世界人口，有地理差異。約有1/3為20歲前發病，10%為10歲前發病。銀屑病的風險是由環境和遺傳因素的複雜相互作用決定的。更有可能出現陽性家族史。

銀屑病的主要臨床變體包括慢性斑塊型銀屑病、擦爛性銀屑病、滴狀銀屑病，膿疱型銀屑病和紅皮型銀屑病。

摘自：WHO銀屑病全球報告

慢性斑塊型銀屑病是最常見的臨床亞型，無論是在兒童和成人，其他類型包括點滴型、膿疱型和紅皮病型銀屑病。兒童的某些部位比成人更常出現斑塊型銀屑病，例如面部、頭皮和間擦部位皮膚。

斑塊型銀屑病的斑塊可以很少，也可以分布廣泛，但通常為對稱性分布。與成人一樣，慢性斑塊型銀屑病最常累及肘部和膝蓋。其他常見的受累部位包括頭皮、腰部和肛門生殖器區。其特征還包括皮膚創傷或受到刺激的皮膚部位更容易形成銀屑病斑塊，稱為“Koebner現象”。

典型的皮膚表現為邊界清楚的圓形亮紅色斑塊，上覆銀白色(雲母狀)鱗屑。與成人相比，兒童的銀屑病皮損較小，鱗片較薄，更傾向于彎曲和面部。

滴狀銀屑病是兒童銀屑病的第二常見類型，其特征是急性發作的小的、紅斑性的、鱗狀丘疹，主要出現在軀幹上。可以因β-溶血性鍊球菌或病毒感染所誘發。雖然塊狀銀屑病具有急性和自限性特點，但研究表明，許多滴狀銀屑病患者最終發展成某一類型的慢性銀屑病，主要是斑塊型銀屑病。

泛發性膿疱性銀屑病和紅皮病型銀屑病是兒童罕見的嚴重型銀屑病。

尿布銀屑病可能是兒童銀屑病的最初表現，可以伴或不伴有其他相關損害。它的特征是在尿布區，包括腹股溝皺襞，有清晰的界限，輕微突起的紅斑。鱗屑的存在并不一定很明顯，因為尿布區的潮濕，而增加了診斷難度。

熱水燙傷可能類似銀屑病尿布皮疹。這種類型的皮損表現，要注意虐待兒童的情況，特别是當它表現為明确的界限。會陰是最常見的受累區域，但與銀屑病皮疹不同，燒傷通常不傷及皮膚皺紋内，如果臀部被壓的溫度相對低的表面(如浴缸底部)，則可能不會累及臀底部的皺褶。

嬰幼兒銀屑病的初始表現可能為銀屑病尿布疹(也稱“尿布區銀屑病”)。

尿布銀屑病是兒童銀屑病的一種特殊類型，常見于小于2歲的嬰幼兒。可以僅僅局限于尿布區，也可以在1到2周内發展成全身廣泛的皮疹。部分尿布銀屑病的發展可以用“Koebner現象”來解釋，病變出現在損傷或刺激區。有些患者通過減少刺激後緩解，并且一生中不再出現任何銀屑病表現，這也讓這部分患者銀屑病的診斷有些争議。

許多大型的回顧性研究顯示，兒童銀屑病常表現為尿布銀屑病，例如 Morris A等研究顯示約17%的兒童銀屑病表現為尿布銀屑病（播散星占13%，局限型占4%），鑒别尿布銀屑病和尿布疹，可結合臨床表現，皮膚病理檢查，疾病演變過程以及治療效果相鑒别。皮損不同之處在于其境界清楚、顔色鮮紅、鱗屑較少。

在Morris研究中，尿布銀屑病播散型的是銀屑病中第二常見的類型，幾乎一半的診斷是在2歲以下的兒童。而且在該研究中，有銀屑病尿布皮疹的病史的患者20%以上有其他類型銀屑病表現。因為沒有例行皮膚活檢，所以大多數都是臨床診斷。

兒童銀屑病治療

輕度銀屑病主要以外用藥為主，中重度銀屑病可以選用光療或系統用藥；

治療須考慮年齡、疾病嚴重程度、生活治療以及合并症等。安全性時首要的。

基礎治療：

避免可能的誘發及加重因素是銀屑病治療的重要環節。

鼓勵家長戒煙；

注重患兒生活規律，合理飲食，避免上呼吸道感染；

兒童皮膚結構及功能尚未完善，故更易受到外界刺激和損傷，建議規律且長期使用潤膚劑（每天應用1~3次）以恢複皮膚屏障功能。

局部藥物治療：

1. 糖皮質激素： 外用糖皮質激素是治療局限性銀屑病的一線治療。

一般情況下，敏感部位及皺褶部位（頸部、腹股溝、腋下等）可應用弱中效糖皮質激素。

軀幹、四肢、掌跖及頭皮部位的皮損可選用中強效糖皮質激素。

皮損控制後需要調整激素 應用的強度、頻率及用量，病逐漸減量，避免突然停藥，以免疾病反複。

應兼顧療效及安全性，聯合其他非激素類藥物交替或者間斷應用可以減少用量，降低副作用發生率。

2. 維生素D3衍生物 ：主要包括卡珀三醇、他卡西醇、骨化三醇。

卡鉑三醇：安全有效，耐受性好，副作用以局部刺激為主，避免應用于面部及皮膚皺褶部位。

他卡西醇及骨化三醇：應用于面部及生殖器部位具有很好的安全性，刺激性小。

可以單一使用，足療呈使用效果佳。如皮損控制不佳，可聯合糖皮質激素， 聯合效果更佳。

3. 鈣調磷酸酶抑制劑： 包括0.03%他克莫司（2歲以上）、0.1%吡美莫司（2歲以上）、0.1%他克莫司軟膏（12歲以上）

适用于面部及外生殖器部位銀屑病，副反應主要為局部暫時性的灼燒感和刺激感。

4. 維甲酸類藥物： 他紮羅汀，兒童應用缺乏研究

5. 其他類：包括煤焦油（氣味，顔色，光毒性），水楊酸（嬰幼兒避免使用），地蒽酚（短期應用安全有效），尿素等。

一般來說，弱效局部激素比強效激素更好。應密切監測局部皮質類固醇治療尿布銀屑病的情況，因為尿布包裹作用可能增加皮膚不良反應的風險。為了減少皮質類固醇暴露和副作用，外用藥物如維生素D類似物和鈣調神經磷酸酶抑制劑經常加入(或替代)局部皮質類固醇治療。潤膚劑的應用是治療銀屑病的重要輔助措施，有助于減輕鱗片，減少瘙癢。減少皮膚刺激也會減少“Koebner現象”的反應。

系統性治療：甲氨蝶呤，阿維A，環孢素，生物制劑（依那西普，英夫利昔單抗，阿達木單抗等）

适用于嚴重頑固的斑塊型銀屑病，膿疱型銀屑病，紅皮病型銀屑病，關節病型銀屑病。局部治療及光療效果不佳時。

嚴重的兒童銀屑病可能需要光療或免疫抑制劑，如甲氨蝶呤和環孢素。最近的數據表明，生物制劑比免疫抑制劑更安全、更有效，而依那西普是兒童銀屑病使用曆史最長的生物制劑。口服維甲酸也是有效的，尤其是在膿疱性和紅皮型銀屑病中。

參考文獻：

1. Persistent Diaper Rash in a 5-month-old Girl. Pediatrics in Review January 2021, 42 (1) e1-e4;

2. 王昭陽，馬琳. 兒童銀屑病，皮膚性病診療學雜志，2015年10月第22卷第5期.

3. 2016年WHO銀屑病全球報告.

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