急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤，它也可以出現在成人的各個年齡段。異常分化的、長壽命的造血祖細胞發生惡性轉化和異常增殖，導緻血液循環中出現大量的原始細胞，而正常的骨髓被惡性細胞取代，并可浸潤CNS和腹部器官。症狀包括疲勞、蒼白、感染、骨痛，以及易瘀傷和出血。通常用外周血塗片和骨髓檢查來診斷。經典的治療包括聯合化療以獲得緩解；鞘内注射化療藥物進行CNS的預防和（或）顱内放療來治療顱内白血病細胞浸潤，聯合或不聯合造血幹細胞移植的鞏固化療，以及1～3年的維持化療以預防複發。

2/3的急性淋巴細胞白血病發生在兒童，發病高峰在2到5歲；ALL是兒童中最常見的腫瘤，在<15歲的兒童中，是第二大常見的死亡原因。第二個發病高峰為45歲以後。

預後

預後因素可以幫助決定治療方案和治療強度。

預後良好的因素有

• 年齡在3～9歲
• 白細胞計數<25,000/μL（兒童<50,000/μL）
• FAB分型為L1型
• 白血病細胞的染色體核型為>50條染色體和存在t（12；21）
• 診斷時沒有CNS浸潤

預後不良的因素包括

• 白血病細胞染色體核型數量正常而形态異常（假二倍體）
• 出現費城（Ph）染色體t（9；22）
• 成人患者的年齡較大
• B細胞的免疫表型伴存在于細胞表面或胞漿的免疫球蛋白
• 早期前體T細胞的表型；BCR-ABL樣分子标志
• 白血病細胞中染色體數目較低
• BCR / ABL樣分子标志

不考慮危險因素，兒童初始的緩解率為≥95%，成人為70%～90%。75%或更多的兒童可獲得持續5年的無病生存，且有些可治愈。30%~40%的成人可獲得持續5年的無病生存。伊馬替尼可改善Ph染色體陽性的成人和兒童ALL的結局。大多數研究性方案選擇對預後較差的患者進行高強度化療，因治療所緻的風險和毒性增加可由治療失敗所引起死亡的高風險所抵消。

治療

• 化療
• 有時可進行造血幹細胞移植或放療
• 抗體治療

ALL的化療包含四個基本階段

• 誘導緩解
• CNS的預防
• 緩解後的鞏固和強化
• 維持治療

誘導治療

目标是誘導緩解。幾種化療方案強調早期引入包含多種藥物的強化方案。每天口服強的松、每周靜脈注射長春新堿及蒽環類抗生素或門冬酰胺酶可以誘導緩解。治療早期可以應用的其他藥物和聯合應用的藥物包括阿糖胞苷、依托泊苷和環磷酰胺。在一些方案中，予中等劑量或高劑量甲氨蝶呤靜脈注射同時給予甲酰四氫葉酸解救。根據危險因素的不同，聯合化療的方案和劑量的調整也不同。對于Ph染色體陽性的ALL患者，用藥方案中可加入伊馬替尼。

CNS的預防

白血病細胞浸潤的一個重要部位就是腦膜；預防和治療可包括鞘内注射高劑量的甲氨蝶呤、阿糖胞苷及糖皮質激素聯合治療或僅用甲氨蝶呤及阿糖胞苷。顱神經或全頭顱照射有時是必要的，常用于發生CNS白血病風險較高的患者（如高白細胞計數、高血清LDH、B細胞表型），但近年來已很少使用。

鞏固治療

鞏固的目标是預防白血病複發。鞏固治療通常持續數月，聯合應用的藥物同誘導方案所用藥物的作用機制不同。對于成人Ph染色體陽性的ALL患者，或二次複發、遠期複發或緩解的患者，推薦行同種異體造血幹細胞移植作為鞏固治療。

維持治療

大多數方案包括甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤的維持治療。治療持續時間通常為2.5到3年，但如果在早期階段應用較強烈的治療方案，時間可以縮短。針對白血病細胞表面蛋白的單克隆抗體的臨床試驗正在進行中，一些新的制劑很有前景。

對于伯基特白血病或具有成熟B細胞的ALL（FAB L3形态），治療常短時而強烈。停止治療後，持續完全緩解1年的患者，複發的風險是很小的。

複發

白血病細胞可能重新出現在骨髓、中樞神經系統，睾丸或其他部位。骨髓複發的預後尤其不好。雖然新一輪的化療可使80%～90%的兒童（30%～40%的成人）獲得二次緩解，但這種緩解常常是短暫的。僅小部分骨髓複發的患者，化療後可實現長期無病生存的二次緩解或治愈。

新的免疫療法在複發/難治性ALL中顯示出令人印象深刻的早期結果。博納吐單抗可使T細胞接近白血病母細胞，并在複發的ALL中表現出活性。嵌合抗原受體T細胞，由患者的全血T細胞産生，可顯著誘導複發患者的緩解，盡管其同時具有顯着的毒性（1).

如果有HLA匹配的兄弟姐妹， 幹細胞移植有望實現長期緩解或治愈。有時也使用其他親屬或匹配的無關供者的細胞。>65歲的患者很少進行移植，因為移植成功率很低，而且不良反應可能更為緻命。

當出現CNS白血病複發時，治療包括鞘内注射甲氨蝶呤（包含或不包含阿糖胞苷或糖皮質激素），每周兩次，直至症狀消失。因為原始細胞可能擴散至全身，大多數方案包括全身性的再次誘導化療。持續性鞘内給藥和CNS放療的作用還不明确。

睾丸複發可通過臨床上出現睾丸無痛性腫大，或通過活檢加以證實。如果臨床證實單側睾丸累及，看上去未累及的對側睾丸也應進行活檢。睾丸受累後應放療，孤立性CNS複發的治療是給予全身性再誘導治療。

治療參考文獻

• 1.Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, et al: T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial.（表達CD19嵌合抗原受體的T細胞用于兒童和青年急性淋巴細胞白血病：一期劑量遞增試驗）Lancet385(9967) :517–528, 2015

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