ACC2018 美國奧蘭多現場報道

ACC 2018于當地時間3月10日至12日在美國佛羅裡達州奧蘭多舉行，備受期待的PHARMCLO研究如約而至。研究如一縷春風，打破目前“更強效、更有力”的抗血小闆格局，開創“更适合、更正确”先河。

基因治療組不良臨床事件明顯減少

PHARMCLO研究是一項前瞻性、随機、多中心研究，探索在急性冠脈綜合征（ACS）患者中使用藥物基因組學方法指導抗血小闆治療。該研究首次将臨床特征與遺傳信息結合起來指導ACS患者P2Y12受體拮抗劑的選擇。

研究入選了888名ACS住院患者，其中半數患者接受标準治療，即醫生基于患者的臨床特征給予氯吡格雷，替格瑞洛或普拉格雷。另一半患者則接受基因檢測，醫生根據基因檢測結果以及臨床特征制定其抗血小闆策略。研究的主要終點為心血管死亡、非緻命性心梗或卒中、BARC 3~5型大出血事件的複合終點。

結果顯示，标準治療組患者中氯吡格雷使用率明顯高于基因檢測組（50.7% vs. 43.3%）。随訪12個月時，與未接受基因檢測的患者相比較，接受基因檢測的患者發生主要終點事件的風險降低42%（HR 0.58，95%CI 0.43~0.78，P<0.001，下圖）。

PHARMCLO研究開創“更适合、更正确”先河

氯吡格雷作為一種前體藥，需要經肝酶CYP2C19轉化為活性藥物。這種酶的基因變異很常見，可能會使血小闆功能喪失（氯吡格雷代謝不足）或功能增強（代謝增加），進而導緻血小闆抑制減少或出血增加。一項納入了9項研究的荟萃分析發現，即使CYP2C19等位基因的一項功能的喪失也與心血管事件風險的增加相關。早在2010年，FDA就曾發布黑框警告，主要就是針對這類氯吡格雷代謝不佳、有效性降低的患者。

明确患者對氯吡格雷的反應性，并調整其抗血小闆藥物的策略将有助于改善這類患者的臨床預後。但最近十餘年，應用該個體化治療方案的數項臨床試驗并未顯示出臨床獲益，其原因可能在于這些研究測試的靶點為血小闆反應性，而非患者的基因表型。與CYP2C19基因變異僅能解釋約11％的抗血小闆反應性相比，基因表型可能是一種更好的檢測工具。

近期，方便使用的CYP2C19基因檢測已成為可能。在PHARMCLO研究之前，一項多中心非随機試驗使用了基因型指導下的抗血小闆治療，發現存在CYP2C19功能缺失等位基因的患者應用氯吡格雷後發生心血管事件的風險更高，而PHARMCLO研究結果與此相似。

對于ACS患者，除了考慮患者的病因外，還應結合遺傳數據與臨床特征選擇治療方案，接受更加個體化、更精準、更有效的抗血小闆治療，進一步降低缺血及出血風險。PHARMCLO研究邁出了藥物基因組學推動臨床發展的第一步，其目的并非試圖尋找更為有力的抗血栓藥物，而是确保為每位患者提供最合理的個體化治療方案。

專家簡介

劉惠亮，武警部隊心髒病研究所所長，少将警銜，北京電力醫院名譽院長，主任醫師，教授，博士生導師。中國協和醫科大學博士畢業，從事心血管專業34年，擅長心血管内科各種疾病的診治及急危重症的搶救，是國内最早開展經桡動脈冠心病介入治療的專家之一，成功完成各類介入手術近萬例，達國内先進水平。曾獲中國醫師獎，享受國務院政府特殊津貼，軍隊傑出專業技術人才獎，軍隊優秀專業技術人才一類崗位津貼。

國内外發表論文120餘篇，其中SCI收錄30餘篇。主編及參編專著14部，獲國家、省部級科技及醫療成果獎23項。擔任國家衛生部冠心病和先心病介入培訓基地培訓導師、中國研究型醫院學會心血管介入學專業委員會主任委員等職位，任《醫學參考報》救援醫學頻道副主編，《心髒雜志》等11種刊物編委及常務編委。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆制版 岑聰

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