寶寶補鐵誤區（五）：寶寶血色素低到什麼程度算貧血，并需要幹預治療？

原創作者：梧桐媽媽大小寶

（跟北京大學醫學博士，曾經的武漢同濟醫院主治醫師，複旦大學兒童心理學博士後，二胎媽媽一起育兒！——這是同一個人……）

寶寶的血色素低到什麼程度算貧血呢如何診斷貧血？

臨床上，貧血指單位容積外周血中Hb含量或紅細胞計數，或紅細胞壓積（Hct）低于正常參考值下限。Hb為最常用的貧血診斷指标，測定簡單快速，易于标準化。從病理生理學角度以攜氧分子Hb水平作為反映貧血的指标最為合理。

确定健康人群的Hb正常參考值為貧血診斷的首要條件。不同人種和地區健康人群Hb正常低限值有一定差異。兒科臨床上仍普遍采用世界衛生組織（WHO）1972年制定的兒童貧血診斷标準：血紅蛋白（Hb）低限6個月~6歲小兒為110g/L，6~14歲為120g/L。6個月以内嬰兒由于存在生理性貧血等因素，Hb值變化較大，目前尚無統一标準。中華醫學會兒科學分會血液學組沿用1988年小兒血液病會議制定的标準，暫定6個月以内小兒貧血診斷标準： Hb低限在出生後10天内145g/L、10天~3個月100g/L，3個月~6歲110g/L。1998年我國小兒血液學會議對此數值有所調整，暫定：Hb低限值在新生兒145g/L，1~4個月90g/L，4~6個月100g/L，6個月~6歲110g/L。2011年WHO将6個月至<15歲兒童分為3個年齡段，進一步修訂和細化了貧血的診斷标準：Hb低限值6個月至5歲110g/L，5~12歲115g/L，12~15歲120g/L，但尚未得到廣泛應用。（注：這些數值都是海平面地區，末梢手指血測值标準。海拔越高，空氣約稀薄，身體需要更多的紅細胞來結合運輸鐵；末梢血管徑細，流速慢，相比大血管紅細胞更為濃集，末梢血測值較靜脈血測值往往會高一些，比如末梢血Hb測值145g/L，約對應靜脈血130g/L。嬰兒總血容量很少，測末梢血更為多見，對一個哭鬧抗拒的寶寶測指血也更方便些。）

我國1998年暫定标準其實也有稍許不嚴謹之處。比如如果寶寶6個月大，血色素100~110g/L，該如何界定算不算貧血呢？100g/L按4~6個月标準剛剛踩了貧血的臨界線，但還不算貧血；如果按6個月以上的标準則可診斷貧血。不過這麼多年了，這個标準因生理性貧血和人工喂養率飙升一直存在争議，一切還有待進一步研究确定。當然這個過程可能會相當漫長。

美國兒科學會建議寶寶滿1歲時要做一次全面的血液檢查，有些項目可以判斷寶寶是否缺鐵。目前在中國還沒有這項要求，給寶寶打預防針的社區診療結構往往會給1歲内寶寶進行一次手指血檢查，大概在6~10個月之間，7~9個月比較常見。

筆者認為，這次手指血檢查時間可以提前一些，對瓜熟蒂落、正常足月的寶寶，大概在4~6個月左右檢查比較恰當，最好是在6個月前後（剛才提到，足月寶寶生理性貧血最低值出現在2~3月時期）。這個時期寶寶處于生理性貧血逐漸恢複期，體内的儲存鐵逐漸消耗殆盡，也是慢慢得考慮添加輔食的關鍵時期，此時的測值可以早些給爸爸媽媽們以參考和警惕，初步預測血色素的變化走向，如果有貧血也可以早些及時處理，考慮早期添加高鐵輔食還是藥物補鐵，必要時需要咨詢相關兒科醫師。倘若寶寶貧血較重卻長時間未能及時處理，可能會影響寶寶發育，甚至智力受影響。如果寶寶提前出生，包括剖宮産提前出來的寶寶（哪怕是37周算足月的，如今很多文章認為足月的标準應該更嚴格，盡量滿39周為宜），更要保持警惕，最好2~4個月左右進行一次抽血檢查（剛才提到，早産寶寶生理性貧血最低值出現在1~1.5月時期）。盡管這個數值可能會吓壞你，但總比寶寶默默地長時間貧血，而你卻一無所知要好。檢測的目的不僅僅是了解貧血的程度，最終是為了指導補鐵的方式和劑量。給早産寶寶常規補鐵的行為存在争議，而且實際操作上會帶來不少麻煩，具體詳見下述，你很可能需要一位兒科血液專科醫師的指導。

如何診斷缺鐵性貧血？

貧血有很多種，剛才提到的生理性貧血就屬于其中一種，因其主要為紅細胞破壞增加造成，往往是正細胞正色素性貧血。當然，生理性貧血過後會刺激機體造血，需要消耗大量的原料特别是鐵質，如果機體鐵儲備不足，攝入不夠，非常容易出現營養性缺鐵性貧血。缺鐵性貧血有一些特點，最大的特點是小細胞低色素性貧血，補充鐵劑可以逐漸糾正。如果不太确定，醫生會安排一些其他的檢查項目。以下有關缺鐵性貧血檢查項目及其測值可供參考：

①紅細胞形态有明顯低色素小細胞的表現，MCHC<30%，MCV<80fl，MCH<27pg。

②滿足上述貧血診斷标準（1998年我國小兒血液學會議暫定手指血檢測标準）：新生兒145g/L，1~4個月90g/L，4~6個月100g/L，6個月~6歲110g/L。

③有明确缺病因：如供鐵不足、吸收障礙、需要增加或慢性失血等。

④血清鐵<10.7μmol/L（60μg/dl）。

⑤轉鐵蛋白飽和度<15%，總鐵結合力>62.7μmol/L（350μg/dl）。運鐵蛋白飽和度<15%~10%。

⑥骨髓細胞外鐵明顯減少或消失（0~ ），鐵粒幼細胞<15%。

⑦紅細胞内遊離原卟啉>0.9μmol/L(50μg/dl）全血。

⑧血清鐵蛋白<16μg/L。

⑨鐵劑治療有效。

（注：符合①、②條和③~⑨條中至少2條者可診斷缺鐵貧血。）

貧血有很多種，缺鐵性貧血如何與其他貧血性疾病鑒别◆

對多數寶寶而言，早先出現生理性貧血，耗光了體内的貯存鐵，飲奶及輔食添加不當出現的缺鐵性貧血最為常見。不過筆者并不鼓勵你自己在家給寶寶買鐵劑吃，完全不考慮找醫生聆聽建議——有些寶寶有潛在疾病未發現，光補鐵沒用的，反而可能會贻誤病情。比如地中海貧血的原因時由于珠蛋白基因缺陷導緻的慢性溶血性貧血，輕度地中海貧血不需要治療，而重症地中海貧血患兒在糾正貧血的過程中，如果不及時排鐵治療，還可因鐵負荷過重出現含鐵血黃素沉着症，嚴重者還可導緻某些器官損害。将這些患兒誤認為是缺鐵性貧血，進行常規補鐵處理，不僅無益，反而有害。

因此，對貧血進行初步的鑒别很有必要。貧血種類太多了，我們不展開讨論，僅僅初步了解一下醫生會用到的鑒别方法。

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手指血檢測可以初步判斷紅細胞大小及形态。我們首先按貧血時紅細胞大小形态進行初步分類。

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血塗片顯微鏡檢下，不同貧血疾病紅細胞形态各有特點。如缺鐵性貧血紅細胞體積小，染色淺，且中央淡染區擴大；巨幼細胞性貧血紅細胞體積增大，中央淡染區不明顯；遺傳性球形紅細胞增多症的血塗片中有較多小球形、無中心淡染區的紅細胞；靶形紅細胞主要見于地中海性貧血，缺鐵性貧血也可見到；橢圓形紅細胞長徑增大，短徑縮小，呈橢圓形，見于遺傳性或獲得性橢圓形紅細胞增多症（常多于25%），也可見于巨幼紅細胞性貧血及惡性貧血；口形紅細胞主要見于遺傳性口形紅細胞增多症、彌散性血管内凝血（DIC）、乙醇中毒；鐮狀紅細胞主要見于鐮狀紅細胞性貧血；淚滴形紅細胞見于骨髓增殖性疾病、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血等；棘形紅細胞見于先天性無β-脂蛋白血症、酒精性肝硬化合并融血狀态、腎功能衰竭、紅細胞丙酮酸激酶缺乏症（PKD）、某些病例使用肝素後；半月形紅細胞：見于瘧疾、某些增生性貧血等；咬痕紅細胞見于Heinz體貧血、不穩定血紅蛋白病、珠蛋白生成障礙性貧血等；紅細胞缗線狀形成指的是紅細胞呈平行疊串狀排列，見于骨髓瘤、高球蛋白血症、高纖維蛋白血症等；紅細胞形态不規整（碎裂紅細胞）見于各種原因的溶血性貧血、巨幼細胞性貧血、DIC時均可出現。

不同貧血性疾病紅細胞大小圖例

不同貧血性疾病紅細胞大小圖例（1）

不同貧血性疾病紅細胞大小圖例（2）

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其他還有許多檢測方法幫助判斷病因，種類繁多，因篇幅有限不再贅述，必要時可咨詢相關小兒血液科專科醫師。

事實上，因為給小寶寶抽血比較困難（心疼……），他的血容量也有限，我們往往隻會給寶寶做個血常規，看看血色素（Hb）和紅細胞數（RBC），在看看紅細胞大小形态（MCV、MCH、MCHC），就能大緻判斷寶寶是不是營養性缺鐵性貧血了。畢竟絕大多數孩子是不存在特殊疾病的，隻是走了這麼個流程：媽媽孕期缺鐵，寶寶出生時間偏早——生理性貧血——體内鐵質耗光，高鐵輔食未及時跟上——缺鐵性貧血。絕大多數醫務人員看到血常規單子，就會給寶寶開鐵劑，這也是一種試驗性治療。如果血色素補上來了，皆大歡喜；沒補上來，接着查其他導緻貧血的病因，就會根據情況安排上述這些林林總總的檢查。事實上由上述你也可以看出，貧血不是一個單一的疾病，可以說就像發燒一樣，是一種症狀。真正的病因中，生理性貧血和缺鐵性貧血隻是其中一部分，其他的原因種類繁多，類目龐雜。如果寶寶有圍生期特殊情況，有各種異常表現，一定要及時就診，聽取醫生建議并安排專科檢查。

寶寶究竟需要多少鐵質？如何給寶寶通過飲食補鐵？明兒且聽筆者細細道來。

(本文節選自《夏娃的困惑》叢書，作者馮欣源（梧桐媽媽大小寶，wtmmdxb），光明日報出版社出版。作者為北京大學醫學博士，曾任 武漢同濟醫院主治醫師，現為複旦大學社會心理學博士後，師從孫時進教授，主攻兒童心理學。讀書期間親自養育兩個寶寶。版權所有，轉載請注明出處。)

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