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反流性食管炎與食管癌鑒别依據

本文為醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。

嗜酸性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE） 是一種食管壁全層以嗜酸性粒細胞浸潤為特征的慢性炎症。成人患者的臨床表現主要為吞咽困難、食管狹窄、食物嵌頓及反流樣症狀，部分有胸骨後疼痛、反酸、燒心等不适，兒童則主要表現為拒食和營養不良。

在過去的20年間，EoE已經成為全世界範圍内吞咽困難的主要原因。

在其發病率逐年上升的背景下，國内有關嗜酸性食管炎指南卻是一片空白，消化科醫生對于本病治療的了解十分欠缺。目前，該領域在國際上備受認可的指南由美國胃腸病協會（AGA）和變态反應免疫學實踐聯合工作組共同發布。

相關鍊接（點擊跳轉）：2020 AGA臨床實踐指南：嗜酸性食管炎的管理，12條關鍵建議速覽

本文彙總了截至目前推薦用于EoE的治療方式，以飨讀者。

質子泵抑制劑（PPI）

最近發表的歐洲和國際共識聲明已經将PPI試驗從EoE的診斷标準中删除，并把PPI确定為EoE治療的可行選擇。

基于觀察性研究，PPI的總體組織病理學反應為42%。

一項前瞻性的非控制病例系列報道提示，大多數對初始高劑量PPI治療有反應的EoE患者在PPI的劑量減少後仍保持反應。但也有小規模報道顯示，長期随訪後部分患者對PPI失應答。據了解，PPI高代謝的CYP2C19基因型與原發性失應答有關。

盡管如此，由于PPI的安全性得到了廣泛認可，PPI成為了EoE一線治療的首選。

糖皮質激素

口服糖皮質激素是兒童和成人EoE常見的主要治療方法，其療效在幾項随機雙盲安慰劑對照試驗中得到了一緻證實。總的來說，約有三分之二參加安慰劑對照試驗的患者表現出組織學反應。

但是，尚且缺乏FDA批準的用于EoE的糖皮質激素制劑。

2018年，歐洲藥品管理局批準了一種用于EoE的布地奈德藥片。已确認的不良副作用僅限于口咽和食道念珠菌感染，但包括腎上腺功能不全和對骨密度的影響在内的全身性副作用正在被仔細評估中。

念珠菌感染基本上不表現出任何症狀，隻是在臨床試驗的随訪期間被偶然發現。

但由于糖皮質激素在過敏性鼻炎和哮喘的局部應用中的安全性廣泛得到認可，且與吸入性糖皮質激素制劑（用于過敏性鼻炎和哮喘）相比，用于口服的糖皮質激素（用于EoE）生物利用度更低，因此，可以大膽地猜測糖皮質激素在EoE的應用中是安全的，亟待更多長期安全性數據的出現。

飲食療法

飲食療法被認為是成人和兒童EoE的一線治療策略。

可用于EoE（成人、兒童）的飲食療法包括三種：

第一種是基于元素或氨基酸的、剔除了常見食物過敏原的配方，稱為要素飲食；第二種是基于食物過敏測試的過敏-導向飲食；最後一種是排除了最常見的已知會觸發EoE的食物過敏原的經驗性剔除飲食。

飲食療法的目的并非永遠限制飲食，而是找到特定的觸發EoE的食物性誘因，從而利用個性化定制飲食療法長期維持疾病的緩解。

1.要素飲食

20世紀90年代末，要素飲食療法在兒童隊列中首次被發現，之後被繼續用于兒童患者。兒童患者是該療法的主要應用群體，其在成人中的使用有限。

這種飲食方法已被證明是減少組織學嗜酸性粒細胞最有效的方法，之前的荟萃分析研究也強調了要素飲食的優越性。

但這種治療方法在實際應用中仍存在一些局限性，比如，其制作成本不低、配方的味道不理想，以及完成食物再引入所需的時間較長，患者難以堅持等。由于這些問題，要素飲食在成年患者中難以被推行作為一線飲食療法。

2.過敏-導向飲食（基于過敏反應的檢測來确定食物觸發因素）

鑒于食物過敏原在EoE發展中扮演了重要角色，研究人員嘗試制作出個性化的、針對過敏原的飲食療法。在這種方法中，可用皮膚點刺試驗、斑貼試驗、IgE測試輔助識别過敏原，然後将過敏原從飲食中剔除。

盡管過敏-導向飲食療法是一種确定食物觸發因素的合理方法，但它對症狀和組織學方面的改善較為有限。

兩項使用了經驗性剔除飲食的最大的成人患者研究提示，過敏測試不能預測EoE的食物觸發因素。

另一項近期探讨過敏性斑貼試驗在定向飲食治療中的應用的研究也發現，過敏性斑貼試驗無法可靠地預測食物觸發因素。

這些研究結果均強調，現有的基于實驗室的過敏測試工具并不是确定成人EoE患者應避免的食物的有效方法。不應将這些測試工具用于指導EoE患者的飲食。

3.剔除飲食

研究表明，經驗性的剔除飲食療法對成人和兒童患者的有效性相當。

在這種飲食療法中，應排除的六種最常見的食物過敏原為：牛奶、小麥、大豆、雞蛋、堅果和海鮮。剔除飲食被認為是第二有效（位于要素飲食之後），且食物風味更理想的一種飲食療法。

有關六種食物剔除飲食（SFED）的研究表明，許多患者的觸發過敏因素僅為一個，其中小麥和牛奶是最常見的觸發因素。

随着更常見的飲食誘因的确定，新興剔除飲食療法得到了發展，包括四種食物剔除療法（FFED）——剔除牛奶、小麥、雞蛋和大豆或豆類食物的療法，和單個食物剔除療法——僅剔除牛奶的食療法。

此外，剔除飲食還包括“升階梯”、“降階梯”剔除飲食兩種方式。

在“升階梯”療法中，比起一次性剔除六種食物，患者可以在開始的6周内剔除兩種最常見的觸發性食物，再接受一次内鏡檢查。若内鏡檢查發現患者沒有實現組織學緩解，則再過渡到四種食物剔除療法，之後，根據疾病的反應，患者可能最終轉換到六種食物剔除飲食療法。

如果及早發現食物性誘因，這種療法能使患者明顯受益。但是，如果在第一輪剔除飲食中沒有找到誘因，那麼進行剔除飲食療法的時間可能會延長。

總而言之，剔除飲食療法有多種。與患者讨論所有的除飲食方法，并為患者個性化定制具體的方法十分重要。

食管擴張術

食管擴張術是應對由EoE相關狹窄導緻的吞咽困難 的有效策略。EoE中擴張性穿孔總體報告的風險與良性食管狹窄擴張術的穿孔風險類似。

維持治療

推薦對EoE患者使用維持治療，其主要是為了預防食管重塑。對維持治療方式的選擇應由醫患共同決策，并考慮患者的治療偏好、疾病嚴重程度和選擇的初始治療等幾個方面。

參考文獻：Ronak V . Patel, Ikuo Hirano, and Nirmala Gonsalve.Eosinophilic Esophagitis:Etiology and Therapy.Annual Review of Medicine.Annu Rev Med 2020 Nov 23.DOI：10.1146/annurev-med-052819-023848.

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