導讀

《TOP特約評論》欄目立足于癫痫領域前沿研究，并邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在更好的傳遞癫痫領域最新學術動态、服務國内患者，助力領域發展。

本期《TOP特約評論》，我們邀請到了蘇州大學附屬兒童醫院神經科病區 陳旭勤醫生及廣州市婦女兒童醫療中心神經康複科 李志斌醫生，針對一項探讨兒童驚厥性癫痫持續狀态後長期預後的研究進行點評。

TOP特約評論員

專家按姓氏拼音為序

驚厥性癫痫持續狀态（CSE）是一種常見的兒童神經急症，會增加患兒的死亡率與發病率，但報告的不良結局發生率存在相當大的差異，主要是因為方法上的差異。本研究旨在通過持續随訪兒童CSE患者，以期明确CSE的長期預後。

研究顯示，在CSE後5年内，11％～45％的患者出現新發癫痫，但大多數研究并未将運動和認知後遺症分開，并且由于受到方法學缺陷的限制（例如基于醫院或回顧性設計，結局的定義不明确）、缺乏正式的神經認知和神經影像學評估、樣本量小以及随訪時間短（通常僅随訪到5年），目前兒童期CSE的預後尚無很好的循證證據。因此， SS Pujar等人在《柳葉刀·兒童與青少年健康》（Lancet Child & Adolescent Health）上發表了一篇針對既往患有CSE的兒童開展的一項前瞻性隊列研究，以明确兒童CSE患者的長期預後情況。

研究回顧

這是一項前瞻性研究，研究者跟蹤了來自英國倫敦北部的一個基于人群的兒童CSE隊列（北倫敦CSE監測研究隊列; NLSTEPSS）。研究數據來自于結構化臨床神經學評估、神經認知評估（Wechsler簡易智力量表）、腦MRI、醫療記錄以及與參與者及其父母的結構化訪談，用于确定神經學結局，不良結局定義為存在一種或多種癫痫（活動或緩解）、運動障礙、智力障礙或特殊教育需求。

研究應用多重填補法來處理缺失數據，并對完整案例和估算數據集進行二元logistic回歸分析，以研究與不良結局相關的社會人口統計學和CSE因素。

研究結果顯示：

➤ 在203名幸存患兒中（占初始隊列的90％），134名患兒（66％）的中位随訪時間為8.9年（IQR 8.2-9.5）。癫痫的累積發生率為24.7％（95％CI 16.2-35.6），其中大多數（89％）在CSE後18個月内出現。

➤ 長時程熱性驚厥（14.3％）和急性症狀性CSE幸存患兒（13.3％）的癫痫累積發生率較低，而遠期症狀性CSE（45.5％）和未分類CSE（50.0％）患兒的癫痫累積發生率較高。

➤ 長時程熱性驚厥組的一名患兒（2.9％）發生颞葉癫痫伴颞葉内側硬化。

➤ CSE無發熱是癫痫事件的唯一預測因素（優勢比[OR] 7.5, 95％CI 2.25-25.1）。

➤ 運動和智力障礙主要見于特發性和隐源性CSE患者和遠期症狀性CSE患者，其中大多數患兒在進入隊列前已經存在。

➤ 預先存在的癫痫是智力障礙的唯一預測因子（OR 8.0, 95％CI 1.1-59.6）。 51.5％（95％CI 43.1-59.8）的患兒存在特殊教育需求。

圖1 CSE發生和随訪期間癫痫患病率

研究啟示

從既往的系統評價和最近的研究結果可以看出，兒童CSE與死亡率和發病率增加相關。然而，報告的不良結局發生率存在相當大的差異，主要是因為方法上的差異。此外，有證據表明熱性癫痫持續狀态（FSE）後會造成短期海馬損傷和發育或記憶障礙，但這些變化是否導緻颞葉内側硬化的發展尚不确定。大多數既往研究是基于醫院或回顧性研究、樣本量小或随訪時間短（最長5年），因此，現有文獻能否推廣以幫助我們了解兒童CSE後的自然病史和預後尚不确定。

在報告NLSTEPSS中兒童的發病率、病因和短期結局後，研究者前瞻性地對該隊列進行了随訪以确定其長期預後。據悉，這是第一項基于人群的前瞻性研究，全面描述了各種原因引起的兒童CSE的自然病史和長期結局。研究結果顯示，雖然兒童期CSE後長期神經功能障礙的發生率相當高，但主要見于存在症狀性原因和既往有神經系統異常的患者。既往神經系統正常的兒童在CSE後癫痫、運動障礙和智力障礙的發生率均較低。CSE複發主要發生在先前有神經系統異常的患者中。研究還發現，在所有形式的兒童CSE後，均可以看到颞葉癫痫和颞葉内側硬化，而不僅僅是長時程熱性驚厥。本研究數據表明，CSE特征如癫痫發作持續時間不是預後的主要預測因素。

總體而言，現有數據顯示出了對于既往神經系統正常兒童的有利結果，CSE對于神經系統後遺症發展的直接貢獻似乎比既往認為的要少。将短期癫痫發作與持續≥30分鐘癫痫發作的預後進行比較，也有助于确定癫痫發作早期停止是否可以改善預後。提前制定早期識别神經認知後遺症高風險者，并給予适當的學校和行為支持等方面的策略，可能會減少兒童CSE的長期負面影響并改善生活質量。除了改善急性癫痫發作管理外，通過廣泛免疫和選擇癫痫最佳管理方案等預防措施降低兒童CSE發病率，特别是在資源匮乏的環境中，有助于減少兒童期CSE相關的神經系統後遺症和死亡。

醫脈通編譯自：SS Pujar，MM Martinos and M Cortinaborja, et al. Long-term prognosis after childhood convulsive status epilepticus: a prospective cohort study. The Lancet Child & Adolescent Health. VOLUME 2, ISSUE 2, P103-111, FEBRUARY 01, 2018.

TOP特約評論

專家按姓氏首字母排序，排名不分先後

基本認同該結論“CSE對于神經系統後遺症發展的直接貢獻比既往認為的要少”。CSE的特點是：發作時間長，甚至超過30分鐘；運動性的症狀學。人們往往更多地關注如何積極治療發作本身，包括急性發作的及時控制和優化長程管理方案以達到發作頻率減少甚至無發作的目的。

但是，人們往往容易忽略引起CSE本身的潛在病因的尋找和治療。那麼，如果不進行病因診斷和治療，還是不能從根本上達到良好的發作控制和減少遠期的神經系統後遺症。這個問題也就是ILAE最新版的癫痫診治的五層次中的第四個層面，也就是最關鍵的病因診斷問題。如果隻是滿足于CSE的診斷和處理本身，而沒有完成CSE的潛在病因診治，其實臨床工作的任務隻完成了一半，難以達到減少其後遺症的目的，如：顱内腫瘤的早期識别、遺傳代謝病的診斷等。

專家簡介

陳旭勤，蘇州大學附屬兒童醫院神經科病區主任醫師，擔任中華醫學會兒科分會第17屆青委、中國抗癫痫協會青委等職務。擅長癫痫、抽動障礙、神經免疫、神經系統感染、神經遺傳等疾病的診治。擁有專利一項，參編著作2部，以第一作者或通訊作者發表SCI論文及國内核心期刊論著20餘篇。

2015年國際抗癫痫聯盟提出癫痫持續狀态的概念性定義：癫痫持續狀态是一種源于癫痫終止機制失敗，或者起始機制異常導緻持續的癫痫狀态（在時間點t1之後）；它是一種可導緻許多遠期後果的狀态（在時間點t2之後），根據癫痫的類型和持續時間，會出現神經元壞死、神經元損傷和神經元網絡改變。

其定義包含兩個可操作性的含義：第一，癫痫發作時長和時間點（t1），在該點之後癫痫發作應視為“連續的癫痫活動”，即可能導緻持續發作的時間，也表明急診開始治療時間。第二，時間點（t2）是持續癫痫活動發作後将導緻長遠後果的風險，表明可預料的長時間發作後果時間。在兒童驚厥性癫痫持續狀态（CSE），設定t1為5分鐘，t2為30分鐘。

該研究結果顯示，兒童期CSE後長期神經功能障礙的發生主要見于存在症狀性病因和既往有神經系統異常的患者，既往神經系統正常的兒童在CSE後癫痫、運動障礙和智力障礙的發生率均較低。CSE複發也主要發生在已有神經系統異常的患者中。CSE特征如癫痫發作持續時間不是預後的主要預測因素，CSE對于神經系統後遺症發展的直接貢獻似乎比既往認為的要少。

該研究将對臨床醫生重新調整急性癫痫發作管理方案，早期識别神經認知後遺症高風險者、提前制定策略，以減少兒童CSE的長期負面影響并改善生活質量提供科學的數據和信息。

專家簡介

李志斌，廣州市婦女兒童醫療中心副主任醫師，同時擔任廣東省抗癫痫協會理事。2003年獲中國醫科大學兒科學碩士學位。2006年和2012年加拿大卑詩省兒童醫院高級訪問學者，其後作為主要成員參與為期五年與卑詩省兒童醫院合作的廣東省癫痫學習推廣項目。

特約評論内容僅代表專家個人觀點

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!