大量的臨床實踐證明，腦出血的治療也同腦梗死一樣，必須遵循個體化的原則，才能有效地降低病死率及緻殘率，提高整體的治療水平。

1 臨床病理

腦出血形成的急性膨脹，其機械壓迫使局部微小血管缺血，加上血液分解産物的損害作用，引起腦組織的水腫、變性、壞死。實驗證明，出血30分鐘，其周圍實質發生海綿樣變(海綿層)，6小時後緊靠血腫的組織壞死(壞死層)。在壞死層之外，依次為血管外出血層、海綿層。12小時後壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，出血的12小時内，其周圍組織呈現變性、出血、壞死，這種病理過程成為早期治療的理論基礎。

腦出血的臨床表現，基本上可分為全腦損害的征象、局部病竈的體征及繼發内髒機能障礙，均有相應的病理基礎。

1.1 腦血腫 出血在腦内形成血腫，其中心為血塊及壞死的腦組織，周邊是缺血水腫區，其中也存在半暗帶。這些病理改變成為腦局竈性損害的病理基礎。

1.2 腦缺血 血腫壓迫使周圍的腦組織嚴重缺血，血管通透性增加、管壁破壞、血液成份滲出或漏出，成為中心壞死區不斷擴大的重要原因。有的缺血體積可超過血腫的幾倍，更加重腦水腫，導緻顱高壓，誘發遠離血腫的其他腦區，甚至全腦的供血不足。

1.3 腦水腫 開始主要是局部病竈的水腫，很快彌散發展至全腦，主要在白質。早期基本上是血腦屏障受損的血管源性水腫，後期則合并細胞毒性水腫。血腫靠近或破入腦室，易引起腦脊液循環障礙，可加重顱内高壓和腦水腫，後二者又加重全腦缺血，形成惡性循環。

1.4 繼發性損害 血腫及腦水腫、顱内高壓可引緻鄰近腦組織受壓移位而形成腦疝。也可損害下丘腦，繼發中樞性高熱、上消化道出血、代謝及電解質紊亂等。加上藥物(如脫水劑)、免疫功能改變、合并感染等因素，可引發心、腎、肺等機能不全，甚至出現多髒器功能衰竭。

綜上所述，腦出血患者的臨床征象，主要決定于血腫的部位、大小，其繼發的缺血、水腫、腦脊液循環障礙、顱高壓等嚴重程度，而原有的高血壓腦動脈硬化的嚴重程度、相應的側支循環的代償能力等，也可影響臨床表現。可見，顱内病變情況，各個患者均有差異。此外，全身狀态，尤其是内髒功能變化，也有很大不同，在腦出血的不同階段還會有千變萬化。這些均成為治療上必須采取個體化原則的基本依據。

2 目前的治療

總體上應進行綜合性治療，重心是去除血腫，減輕腦損害，最大限度恢複正常的功能。治療方法基本上可分為内科和手術兩大類。

2.1 内科治療 主要有血壓調控、抗腦水腫降顱内壓、改善腦營養代謝、防治合并症等。出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數倍，而局部缺血時間一長大多數為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。伴發的腦水腫及其他的繼發性腦損害，都有一系列的病理生化改變，于是脫水、腦保護等療法，成為重要方面。由此可見，内科的各種療法是腦出血的基礎治療。

2.2 手術治療 有血腫穿刺抽吸、腦室引流、開顱血腫清除術等。由于血腫的占位效應及血紅蛋白等的一系列化學性腦損傷，故迅速解除血腫對腦組織的壓迫，可使半暗帶神經細胞功能改善，以開顱清除術的效果較好。腦室引流可助清除腦室内積血，減輕壓迫周圍組織，分流腦脊液，降低顱内壓，達到減輕腦損害。血腫穿刺抽吸引流，損傷小，不用全身麻醉，内科醫生也可床旁施行，适用于高齡及無開顱手術條件的患者。

原則上經内科治療不能有效控制顱内壓，腦損害征象加重，應争取施行手術。通常在仔細的觀察，最好在嚴密的監護下，積極進行内科治療。患者的意識清醒，雙瞳孔等大，光反應存在，位于大腦半球的血腫小于30mL(丘腦血腫＜15mL)，中線結構移位小于0.5cm等，則采取非手術療法。

下列情況，可進一步觀察，同時作好手術準備：①嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在；②血腫量：在大腦半球為30～50mL，丘腦血腫15～30mL，小腦為10mL以下；③中線結構移位0.5～1 cm。

必須急症手術(具備其中2條)：①淺或中度昏迷；②雙側瞳孔不等大，光反應遲鈍；③殼核或丘腦出血破入腦室并充滿全腦室系統；④血腫量：在大腦半球多于60 mL,丘腦30～50 mL，小腦則為10mL以上；⑤中線結構移位大于1cm。

一般認為不宜手術的有：①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應消失、去腦強直；②心、肺、腎等髒器的功能嚴重損害，或消化道出血。

3 臨床分型

由于出血部位、血腫量多少及繼發損害程度等的差異，臨床表現有很大的不同，因而形成不同的類型。通常依據病理、臨床征象、影像、預後等進行類型的劃分。有按臨床表現、發病及進展過程，分為急速型、暴發型、進展型、穩定型。也有依據意識狀态區分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(型)。較合理而全面的是根據腦部受損征象劃分為下列5型：

Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失語和偏癱。

Ⅱ：朦胧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等大。

Ⅲ：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大。

Ⅳ：中度昏迷，偏癱，單或雙側病理反射陽性，病竈側瞳孔散大。

Ⅴ：深昏迷，去大腦強直，雙側病理反射陽性，病竈側或雙側瞳孔散大。

4 CT分型及治療

考慮到CT影像已較普遍應用，且能早期及時診斷，并可明确血腫的位置及範圍，另外，血腫的部位及大小同預後有密切關系，故應用CT進行分型，方便可靠，價值大，被廣泛應用于臨床。主要是根據出血的部位、血腫大小、破入腦室、累及中線結構的程度，來進行分型，結合腦部受損征象，來選擇治療法。

4.1 殼核出血 為臨床最常見類型。CT上可按血腫的範圍，破入腦室與否，再分為5個亞型：

Ⅰ：血腫擴展至外囊。

Ⅱ：血腫擴展至内囊前肢。

Ⅲa：血腫擴展至内囊後肢。

Ⅲb:血腫擴展至内囊後肢，破入腦室。

Ⅳa:血腫擴展至内囊前後肢。

Ⅳb:血腫擴展至内囊前後肢，破入腦室。

Ⅴ：血腫擴展至内囊、丘腦。

治療方法的選擇，上述各型血腫量≤30 mL，腦幹池形态正常，采用内科療法，血腫量≥31 mL，腦幹池受壓，則需手術治療。手術方式可按CT分型進行，Ⅰ、Ⅱ多采取鑽顱穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數須開顱清除血腫，破入腦室者，有的尚可加腦室引流。

4.2 丘腦出血 CT上顯示血腫的範圍，有無破入腦室，可分為3個亞型。

Ⅰa:血腫局限于丘腦。

Ⅰb:血腫局限于丘腦，破入腦室。

Ⅱa:血腫擴展至内囊。

Ⅱb:血腫擴展至内囊，破入腦室。

Ⅲa:血腫擴展至下丘腦或中腦。

Ⅲb:血腫擴展至下丘腦或中腦，破入腦室。

血腫小，尤其在10mL以内，無明顯症狀，采用内科治療。血腫≥15mL，症狀進行性加重，應鑽顱穿刺或開顱清除手術，破入腦室者可行腦室引流。血腫≥30mL，腦幹無嚴重受壓，則需開顱清除手術。但近年有文獻認為，同樣出血量，丘腦出血破入腦室反而預後比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對腦實質的壓迫。

4.3 腦葉(皮質下)出血 依據血腫大小和腦室受壓情況而定，出血量小于30mL，用内科療法，31～50mL的，可采取鑽顱穿刺，大于50mL，多數須行開顱清除術，尤其是腦室明顯受壓時，更為适宜。

4.4 小腦出血 因為病變靠近腦幹，在出現惡化之前多無明顯先兆，為防止突然發生腦疝，大多認為手術是唯一有效的治療手段，除非臨床症狀輕，出血量＜10mL者可考慮暫時進行内科治療。伴破入腦室而嚴重積血者，則需同時腦室引流。

4.5 腦幹出血 大多采取内科療法，有繼發腦室積血者，可行腦室引流。随着技術水平提高，有不少手術治療成功的例子，以血腫＞5mL為宜。

在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨床病理改變中，血腫起主導作用，決定預後的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環受影響的程度，即血腫的類型起關鍵的作用。因此，分型是早期選擇治療方法的重要依據。

5 分期治療

腦出血後，損害較快達高峰，其後經曆穩定、減輕、逐漸恢複的過程。臨床上有相應症狀和體征的變動，這些是分期治療的理論依據。因此，必須針對不同的臨床病理階段，采用相應的最佳療法。但以調控血壓、保持良好的内髒功能、改善腦營養代謝等保證顱内環境的穩定的内科治療，仍是每個患者的重要基礎治療。

5.1 急性期 由于血腫的位置、大小及繼發腦損害的差别，治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱内壓增高，基本上是内科的基礎治療，有的可早期增加改善腦血循環的藥物，較多采用有活血祛瘀的中藥制劑。伴發腦水腫、顱内高壓症的病人，則需積極而合理的脫水療法。對血腫大、中線結構移位明顯者，大多須及時手術。事實上，重症腦出血，治療核心是血腫區，主要在于減輕缺血水腫的損害，盡可能恢複腦功能。依據血腫的部位、範圍及繼發性損害等，以及技術條件，而選擇血腫穿刺引流、開顱清除術。有時為了搶救危重症患者，則應緊急手術。有認為在病理損害中起啟動和關鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數倍于血腫，故主張盡早手術，甚至在發病6小時内的早期手術，可極大限度減輕繼發性損害，提高搶救成功率，降低緻殘率，因而獲得較好的療效。

5.2 恢複期 腦部病變基本穩定，腦水腫、顱内高壓的臨床征象消退，受損的腦功能恢複，此期除了原有的内科治療外，重點應在改善腦血循環和促進營養代謝方面，前者應注意選用擴血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物，開始用低劑量，逐漸增加至治療量。另一重要的措施是康複治療，尤其是偏癱、失語症等神經功能缺損較重的患者，應盡早開始，且有步驟地進行，才能獲得較好的效果，顯著減少緻殘。

5.3 後遺症期 重症患者多遺留有肢體運動、語言等嚴重的神經功能缺損，主要是進行以功能鍛煉為主的康複治療，隻要方法正确，持之以恒，大多可獲得相當的改善。此外，必須注意針對病因及防止複發的治療。

總之，腦出血的治療，不能局限一個固定不變的模式，必須依據患者的臨床具體情況來制定個體化的治療方案，除了注意病理階段的分期治療，在早期按腦部病變情況進行分型，采取針對性強的療法，才能不斷提高療效，降低病死率和緻殘率。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!