妊娠期急性脂肪肝是引起妊娠期急性肝功能衰竭的重要原因之一，發病率為1/7,000～1/20,000，多發生于妊娠晚期，平均發病孕齡在35～36周，也有在妊娠23周發病的報道。該病具體的病因及發病機制尚不清楚，其病理特點是短期内肝細胞大量微囊泡脂肪浸潤，無炎症或壞死改變，肝小葉結構正常。由于患者初期僅有惡心、乏力、全身不适等非特異性症狀，易被産科醫師及患者忽視。然而，本病病情變化迅速，患者短時間内即可出現肝功能衰竭、進行性黃疸、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭，甚至死亡。因此，産科醫師必須熟悉本病的臨床特點，做到早期診斷、及時終止妊娠并積極給予對症支持綜合治療，以降低AFLP的母兒死亡率。

　　一、病因及發病機制

　　AFLP的确切病因和發病機制尚不明确，可能與線粒體脂肪酸氧化過程中的酶缺陷有關。已有的研究結果表明，G1528C基因突變導緻胎兒長鍊3-羟基輔酶A脫氫酶(long-chain

　　3 hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase，LCHAD)缺乏，使其線粒體脂肪酸氧化障礙與AFLP的發病關系密切。當胎兒缺乏LCHAD時，大量中、長鍊脂肪酸不能氧化，胎兒-胎盤單位氧化脂肪酸産生中間代謝産物長鍊酰基CoA酯。上述代謝産物聚集、堆積在母體循環内，對肝髒産生毒性作用，引起肝細胞損傷及脂肪變性。

　　而患者本身可表現為肝功能衰竭、低血糖、心肌病、神經肌肉病變和顯著的Reye樣綜合征，如不治療很快發展為昏迷死亡。可見，AFLP可能是先天遺傳性代謝疾病，胎兒LCHAD缺陷系常染色體隐性遺傳。有研究報道19%的AFLP患者胎兒存在LCHAD缺陷。Browning等發現存在脂肪酸氧化缺陷的胎兒其母親患妊娠期肝髒疾病的風險增高。但并非所有AFLP患者DNA都存在LCHAD突變，提示AFLP除了LCHAD基因突變外，另有其他的緻病因素。除了LCHAD外，線粒體脂肪酸氧化過程中的其他酶缺陷也能導緻妊娠期肝髒疾病的發生。

　　AFLP的發病除與母兒特定基因片段變異或缺失有關外，母體激素水平異常、氧化應激、病原微生物感染及營養不良等多種因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能是本病的誘因。

　　二、診斷

　　1. 危險因素：

　　如前所述，胎兒LCHAD缺陷是目前已知的母親發生AFLP的高危因素。除了LCHAD缺陷外，其他被視為危險因素的臨床特征如下：初産婦、男胎、多胎妊娠及子痫前期。有學者認為雙胎妊娠發生AFLP的風險較單胎妊娠高14倍[3]。AFLP的發病似乎與孕婦年齡和種族差異無關。

　　2. 臨床表現：

　　本病可在妊娠晚期任何時間發病，平均發病孕齡為35～36周。84%的患者診斷前數天至數周有非特異性前驅症狀，包括惡心、嘔吐、厭食、全身乏力、頭痛及右上腹部疼痛，其中嘔吐、腹痛最多見，也可出現煩渴，其中有9%的患者直接以肝性腦病為首發症狀。繼消化道症狀後出現黃疸，進行性加深，一般無瘙癢。病情變化迅速，出現多系統、多器官功能不全表現：肝、腎功能衰竭、彌散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、消化道出血、少尿、子痫前期、心動過速及意識障礙，病情危重時可進展為肝性腦病、昏迷、休克，甚至死亡。體格檢查可見患者皮膚、黏膜黃染，伴全身出血傾向時皮膚可見瘀點、瘀斑，肝髒小而不可觸及，叩診濁音界縮小，移動性濁音可陽性。

　　AFLP對胎兒可造成嚴重危害。患者因肝腎衰竭産生的代謝性酸中毒、氮質血症及多種毒性物質，可直接危害胎兒，導緻早産、死胎及死産，圍産兒發病率及死亡率極高。

　　3. 輔助檢查：

　　實驗室檢查：(1)血常規：白細胞升高，15109/L，可達(50～60)109/L;血小闆減少，往往100109/L;血紅蛋白及紅細胞比容通常正常，除非患者存在出血。(2)凝血功能：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)延長，纖維蛋白原降低，纖維蛋白降解産物增多。(3)肝功能損害：血清總膽紅素中、重度升高，以直接膽紅素為主，一般為100~200 而尿膽紅素多為陰性有助于診斷，可能與AFLP使腎小球基底膜發生病變，直接膽紅素慮過障礙有關，但陽性者不能除外本病;血清丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)呈輕、中度升高，一般100～500 U/L，很少達1000 U/L，呈現酶膽分離現象;肝昏迷時血氨顯著升高，血糖降低是AFLP區别于其他妊娠期肝髒疾病的一個重要特征。(4)腎功能損害：尿素氮、肌酐、尿酸增高。

　　影像學檢查：超聲可見典型亮肝表現;CT及MRI檢查可顯示肝内多餘脂肪，肝實質密度均勻減低。但是超聲、CT及MRI檢查沒有陽性發現也不能排除AFLP，超聲引導下經皮肝穿刺活檢是确診AFLP的金标準。然而，臨床上多因患者病情危重伴彌漫性出血傾向而受到限制。

　　4. 診斷及鑒别診斷：

　　AFLP發病初期臨床表現無特異性，使早期診斷有一定困難。診斷除依據病史、臨床特點外，輔助檢查是最主要的依據，确診則依賴于病理學檢查。然而，對疑似AFLP的患者，早期診斷、及時終止妊娠是改善母兒結局的關鍵。肝穿刺活檢不僅有出血風險，且需等待較長時間得到結果，故不推薦。

　　近期相關文獻報道的Swansea标準具有較大的應用前景，其診斷AFLP的敏感度和特異度為100%和57%，對肝細胞脂肪變性的陽性預測值為85%，陰性預測值為100%。Swansea診斷标準如下：(1)嘔吐。(2)腹痛。(3)多尿/煩渴。(4)腦病。(5)膽紅素升高(mol/L)。(6)低血糖(4 mmol/L)。(7)尿酸升高(mol/L)。(8)白細胞增多(11109/L)。(9)超聲下可見腹水或亮肝。(10)ALT或AST升高(42U/L)。(11)血氨升高(mol/L)。(12)腎損害(肌酐mol/L)。(13)凝血異常(PT14s或APTT34 s)。(14)肝活檢提示微囊泡脂肪變。在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上述6項或6項以上指标即可确診。對于疑似AFLP的患者，最迫切的需要是早期診斷，Swansea标準正符合這種需求，可在不進行肝活檢的情況下，快速預測患者是否存在肝細胞脂肪變性，且具有較高的陽性及陰性預測值。迄今為止，國際上仍沒有可靠的指标來準确區分AFLP與某些疾病如HELLP綜合征。因此，Knight等建議将Swansea标準作為客觀指标診斷AFLP，便于今後國内外有關AFLP的研究之間診斷标準具有一緻性，從而研究結果具有可比性。

　　AFLP多發生于妊娠晚期，病情嚴重程度不同，且可與妊娠晚期其他疾病同時存在，需要與子痫前期、HELLP綜合征、急性病毒性肝炎及妊娠期肝内膽汁淤積症進行鑒别診斷。(1)子痫前期：部分AFLP患者可有子痫前期的症狀，表現為高血壓、水腫及右上腹疼痛等，但子痫前期起病較AFLP緩慢，無進行性黃疸及低血糖，以高血壓、蛋白尿及抽搐為特點。(2)HELLP綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發症，以溶血、轉氨酶升高及血小闆降低為特點。凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間及纖維蛋白原正常，很少發生DIC，無低血糖且意識障礙較少發生。(3)急性病毒性肝炎：容易鑒别，患者血清病毒學指标陽性，轉氨酶顯著升高，可1000U/L。(4)妊娠期肝内膽汁淤積症：以皮膚瘙癢、肝功能異常、血清總膽汁酸水平升高為特點，無明顯腹痛、惡心、嘔吐、肝腎功能衰竭或凝血功能障礙，無全身多髒器損害，患者預後好，終止妊娠後皮膚瘙癢及肝功能異常可迅速恢複。

　　三、産科處理及治療

　　AFLP是除子痫前期外，另一個能引起孕産婦全身多器官功能衰竭的産科危急重症，必須引起所有産科醫師的高度重視。分娩後AFLP并不能自行消退，但如果延遲終止妊娠時機，則患者可随時出現凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病等嚴重危及生命的并發症。本病病因及發病機制不明，尚無病因療法。由于本病與妊娠有關，且肝髒是再生能力很強的器官，故早期診斷、及時終止妊娠與最大限度的支持治療仍是治療AFLP的三個基本原則。

　　1.産科處理：

　　AFLP的治療需産科、ICU、感染科、麻醉科、新生兒科等多學科專業人士的合作共同完成，目前尚未見到産前治愈的報道。一旦診斷為AFLP，建議立即準備終止妊娠。根據患者孕周，決定是否需要糖皮質激素促胎肺成熟治療。對于最佳的終止妊娠方式，目前尚無定論，産科醫師須全面評估病情後做出個體化選擇。如診斷時為早期AFLP，孕婦已正式臨産，一般情況尚可，未發現胎兒窘迫的證據，可短期陰道試産。但需在産程中嚴密觀察母兒情況，監測凝血功能。分娩過程中盡量減少母親體力消耗，行會陰側切或陰道助産等方式縮短産程，放寬剖宮産指征。

　　然而，目前的研究結果多傾向于确診後24～48 h内剖宮産終止妊娠的觀點。有研究報道本病的剖宮産率超過75%。終止妊娠前，需嚴密監測病情變化，給予最大限度的支持治療以維持生命體征平穩。本病常伴有嚴重的凝血功能障礙，對伴全身出血傾向者，應立即輸新鮮全血、紅細胞、血漿、冷沉澱或血小闆等以補充凝血因子，預防産後大出血。同時患者可因肝糖原合成減少和消耗增多發生嚴重低血糖，須持續靜脈滴注10%～50%葡萄糖水以防止低血糖昏迷。

　　全程監測患者血糖濃度直至肝功能恢複正常。其他支持治療包括補充血容量，糾正電解質和酸堿平衡紊亂，抗生素預防感染及保肝等一系列對症處理，同時準備立即行剖宮産術終止妊娠。由麻醉醫師評估病情選擇合适的麻醉方式;當患者有凝血功能障礙時，硬膜外麻醉有出血風險;如患者存在肝性腦病，全麻則可能加重病情。分娩時須有新生兒科醫師在場，以評估并搶救新生兒。

　　AFLP常有凝血功能障礙，剖宮産術需要警惕産後大出血，我們的經驗發現盡管術中子宮收縮尚可，術後常常出現産後陰道出血不止，給臨床帶來很大的處理難度。因此，術中可以宮腔填塞紗條和(或)進行B-Lynch縫合壓迫止血。如果凝血功能障礙嚴重，适當放寬子宮切除的指征，因為患者承受不了第二次手術。

　　術後将患者轉入重症監護室進一步治療。必須意識到終止妊娠并不意味着病情好轉，分娩後仍需積極預防凝血功能障礙、産後大出血、肝腎功能衰竭和代謝紊亂，警惕胰腺炎等并發症。如治療有效，一般産後4周左右患者肝功能恢複正常。鑒于AFLP發病與胎兒脂肪酸氧化缺陷間的聯系，出院後母兒都應密切随訪以便确認母親肝功能恢複正常以及發現潛在的新生兒遺傳性代謝性疾病。

　　2.肝衰竭處理方案：

　　有些患者終止妊娠後48～72 h内病情可急轉直下，出現難以控制的産後大出血、DIC、肝腎綜合征、肝性腦病及代謝紊亂等，各項生化指标均迅速惡化。分析我院2002年至2007年間收治的15例行人工肝治療的重症AFLP患者，發現有10例孕婦妊娠終止後肝功能損害繼續加重，發展為肝衰竭;12例患者在術前或術中檢查提示DIC可能，終止妊娠後凝血功能障礙進一步加重;9例患者在術後逐步發生肝腎綜合征、腎功能衰竭。說明僅僅終止妊娠及傳統内科對症支持治療并不能阻斷重症AFLP的病情進展。

　　在産科處理的同時，組織多學科協同診治是搶救成功的關鍵。人工肝支持系統或血液淨化技術對治療AFLP合并多種并發症患者的效果顯著。人工肝是通過血漿置換、膽紅素吸附或持續血液濾過等方法清除循環中的有害物質，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，補充凝血因子等多種生物活性物質，代替正常肝髒的部分功能，穩定機體内環境，為肝細胞再生及肝功能恢複争取時間。血漿置換是目前人工肝支持系統中應用廣泛、療效顯著的方法之一，它是将肝衰竭患者含有大量毒素的血漿分離出來，并輸入正常人新鮮血漿代替，以清除體内毒性物質，同時補充患者缺乏的凝血因子、白蛋白等多種物質，從而改善患者肝功能、腎功能、凝血功能及增加機體抵抗力，有利于各髒器功能的恢複。目前，已有幾個小樣本的研究報道顯示，人工肝支持系統作為一種輔助治療方法，能使AFLP患者凝血功能障礙、肝性腦病等症狀好轉且各項異常生化指标顯著下降，提高了AFLP患者的生存率。Tang等通過測定血漿置換前後AFLP患者氧化應激指标的變化及評估線粒體功能發現，血漿置換能降低氧化應激對線粒體造成的損傷，從而保護肝細胞，促進肝功能恢複。同時，他們發現AFLP患者接受血漿置換治療後，與未行血漿置換治療者相比，雖然兩組患者死亡率并無差異，但肝功能恢複所需時間、重症監護室治療日及總住院日都顯著縮短。

　　然而，需要注意的是并非所有AFLP患者都需要人工肝或血液淨化治療。對輕症AFLP患者，終止妊娠和内科綜合治療就能緩解病情。而當肝損害非常嚴重進入不可逆期、病情危重時，即使應用人工肝短暫地代替肝髒功能也無法挽救患者生命。由于本病發病率低，現有研究報道的病例數都較少且缺乏系統的評估。因此，對于人工肝治療AFLP的适應證、治療時機的選擇及對AFLP患者總體預後包括死亡率的改善上，尚有待進一步探讨。

　　AFLP是嚴重危害母嬰健康的産科危急重症，Swansea标準對早期診斷AFLP有較高的臨床價值。一旦懷疑AFLP，應立即轉入重症監護室治療，下級醫院則應向上級醫院轉診。治療本病的關鍵是早期診斷、及時終止妊娠并給予最大限度的綜合治療，需要組織多專業、多學科協助診治。人工肝或血液淨化治療是一種有效的輔助治療方法。

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