乙肝抗病毒治療目标HBeAg血清學轉換的去留 ,乙肝治療,文章中心,戰勝乙肝網

　　乙肝抗病毒治療目标HBeAg血清學轉換的“去”與“留”今年8月的《美國胃腸病學雜志》（AmJGastroenterol2009，104：1940）發表了我國香港學者袁夢峰等的研究。該研究中，有相當比例的拉米夫定（LAM）治療後持續HBeAg血清學轉換的患者，停藥後出現HBVDNA反彈（>104copies/ml）。那麼，HBeAg血清學轉換是否還應作為慢性乙肝（CHB）抗病毒治療的終點？美國學者弗勒内特（Frenette）等在同期的述評中對該問題進行了論述（AmJGastroenterol2009，104：1948）。此外，我們還特邀北京大學第一醫院王貴強教授發表自己的觀點。

　　HBeAg血清學轉換價值削弱

　　美國舊金山市加利福尼亞和平醫學中心弗勒内特

　　目前我們已經有了十分敏感的HBVDNA檢測技術，作為CHB抗病毒治療的終點，HBeAg血清學轉換的應用價值值得商榷。

　　首先，HBeAg血清學轉換的患者可持續存在病毒複制，其肝髒仍存在活動性病變，臨床轉歸不良。一項随訪4.5年的研究顯示，約54%的HBeAg血清學轉換的患者發展為肝硬化。REVEAL研究也顯示，HBeAg陰性患者（包括肝酶正常的患者）的肝硬化、肝癌（HCC）發生率很高。

　　其次，抗病毒治療後的HBeAg血清學轉換不能穩定維持，使其失去作為判斷HBeAg陽性患者是否需要繼續接受抗病毒治療标志物的價值。研究顯示，LAM治療1～2年，HBeAg血清學轉換率為15%～30%，僅短期随訪（4～6個月）顯示，80%～90%的患者持續HBeAg轉換，而14個國家、24個中心的長期随訪顯示，3年複發率為54%。

　　再其次，在經抗病毒治療後HBeAg血清學轉換的患者中，有很多患者仍然是血清HBVDNA陽性。研究顯示，聚乙二醇幹擾素治療48周結束後，在HBeAg血清學轉換的患者中，HBVDNA<4logcopies/ml的患者比例（76%）顯著高于未發生HBeAg血清學轉換者（23%），但在治療結束後24周，僅66%的患者病毒持續受抑，約1/3獲HBeAg血清學轉換的患者HBVDNA>4logcopies/ml。

　　任何水平的病毒複制均預示肝硬化、HCC及死亡危險增加，病毒載量越高，不良轉歸危險越高。因此，應控制病毒複制，用将HBVDNA抑制到檢測不到水平（300copies/ml）取代HBeAg血清學轉換作為最重要的治療終點。

　　最後，随着新型抗病毒藥在臨床的應用，HBsAg消失或血清學轉換率得到提高。雖然發生HBsAg消失或轉換仍不能視為完全治愈，但可被作為最終的治療終點。

　　對于HBeAg血清學轉換作為治療終點的“去”與“留”問題，我們的回答是“留”，但應将其放在次要的位置。我們應将HBVDNA和HBsAg狀态作為治療中和治療後的關注重點，并據此判斷患者的疾病進展。（舒揚譯）

　　HBeAg血清學轉換仍具重要意義

　　北京大學第一醫院王貴強

　　弗勒内特等在述評中提出了一個新的觀點，認為HBeAg血清學轉換不适合作為停藥指标，而将HBsAg消失、同時HBVDNA檢測不到作為停藥指标。該觀點與目前各治療指南所提出的治療終點不同，增加了治療難度。

　　事實上，目前無論是幹擾素還是核苷類似物，隻有極少數能達到弗勒内特所提的停藥标準。因此，我個人認為，這種停藥指标目前不适合用于臨床實踐，否則，大部分病人将面臨長期治療的境況，這不僅費用昂貴，而且也存在耐藥及安全性等問題。

　　對HBeAg陽性CHB的抗病毒治療，還是應以HBeAg血清學轉換作為治療終點。

　　第一，對于HBeAg陽性CHB，研究均證實，無論是抗病毒治療的還是自發性的HBeAg血清學轉換，病人預後均明顯改善，肝硬化和肝癌（HCC）發生減少，生存率提高。因此，HBeAg血清學轉換是HBeAg陽性CHB的重要治療終點，也是滿意治療終點。

　　關于鞏固治療時間，我國指南建議鞏固治療1年。新近研究顯示，LAM治療出現HBeAg血清學轉換後鞏固治療2年可大大提高持久應答率。是否可考慮2年的鞏固治療後再停藥值得探讨。

　　第二，不同核苷類似物治療出現HBeAg血清學轉換後的持久應答率尚有待研究。在袁夢峰研究中，LAM治療出現HBeAg血清學轉換後繼續治療組優于停藥組。這隻是LAM的結論，且該研究中停藥組55%病人出現前C區變異或核心區啟動子變異，停藥後複發是否與此有關尚有待明确。

　　第三，無論是自發的還是治療後HBeAg血清學轉換，若能保持HBeAg血清學轉換持續狀态，長期随訪可獲較高的HBsAg消失率。最近台灣學者對1965例持續HBeAg陰性、抗HBe陽性及HBVDNA檢測不到的病人随訪25年，發現累計HBsAg消失率達45%。提示出現HBeAg血清學轉換時可考慮停藥觀察，不必一定治療到HBsAg消失和血清學轉換。

　　第四，幹擾素治療的患者，HBeAg血清學轉換後複發率低，可獲得疾病緩解，沒有理由繼續長期治療。

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