去年8月26日，孫先生在騎電瓶車時，不慎摔倒，被電動車車把戳到了左側胸部。

當時就感覺傷處特别疼，2個多小時都沒見好轉。

随後去醫院做了檢查，被診斷為閉合性胸部損傷，左側多發肋骨骨折。

一共骨折了8根肋骨。

4天後，做了全麻手術——左側肋骨骨折切開複位内固定術和胸腔閉式引流術。

手術後又住了幾天院。

孫先生此次治療一共花了37420.8元，醫保報銷了21211.65元。

因為孫先生的意外險，意外醫療責任是0免賠，100%報銷，不限社保用藥的。

所以，剩下的16209.15元的醫療費，意外險給全額報銷了。

但是，理賠到這裡還沒結束。

因為孫先生8根肋骨骨折的情況，可以申請傷殘賠付。

意外傷殘是怎麼賠的呢？

按照傷殘等級，賠付對應比例的基本保額？

對是對，但是在真實的理賠中，沒意義啊。

因為傷殘等級怎麼定、根據什麼定？什麼時候定？看這一句話還是不知道。

咱們來看條款，條款裡是這麼說的：

“被保險人在意外傷害發生之日起180天内，因該意外傷害造成《人身保險傷殘評定标準》所列傷殘程度之一的，保險人按《評定标準》所對應的給付比例乘以保險金額給付保險金。如180天日治療為結束，按當日身體情況進行傷殘評定，并根據此給付傷殘保險金。”

不賣關子了，其實傷殘鑒定呢，就3個關鍵點。

1.判斷殘疾的标準是什麼？

意外險依據的是，2013年中國保險行業協會，聯合中國法醫學會正式發布的《人身保險傷殘評定标準》。

為與1999年公布的舊殘标區分開來，大家稱2013年公布的為新殘标。

新殘标依據不同的結構和功能，把殘疾分為8大類，具體有

神經系統的結構和精神功能殘疾；

眼耳和有關的結構和功能殘疾；

發聲和言語的結構和功能殘疾；

心血管、免疫和呼吸系統的結構和功能殘疾；

消化、代謝和内分泌系統有關的結構和功能殘疾；

泌尿和生殖系統有關的結構和功能殘疾；

神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能殘疾；

皮膚和有關的結構和功能殘疾。

每一類下面又細分為具體的傷殘條目。

8大類，一共有281項殘疾條目。

每個項根據不同的嚴重程度，對應着1到10級不同的傷殘等級。

其實殘疾遠比我們平時以為的要廣。

不是隻有缺胳膊斷腿，少些零件才叫殘疾。

一個眼睛視野缺損，直徑小于60度，是殘疾。

一側眼睑外翻或者閉合不全，是殘疾。

胸腹部損傷導緻肺葉、脾髒切除，也是殘疾。

2.傷殘鑒定的時間是什麼？

大多數保險公司都要求在出意外後180天内鑒定傷殘。

如果180天了病情還沒穩定下來，那麼就以第180天的身體情況來判斷傷殘等級。

為什麼要設置一個180天的标準呢？

因為時間太短，病情沒有穩定，不知道這個傷殘情況是暫時的，還是相對比較永久的。

時間太長，對需要用錢的被保險人來說，也不太合理。

而且如果時間過長，殘疾到底是不是這次事故導緻的，病人有沒有為了得到更多理賠，故意延誤治療，加重殘疾程度，就不确定了。

3.意外傷殘的賠付規則是什麼？

賠付規則就是我們最開始說的，按照傷殘等級，賠付對應的給付比例。

一級傷殘是最嚴重的，能賠100%保額；

二級傷殘能賠90%保額；三級傷殘能賠80%；

……

九級傷殘能賠配20%保額，十級傷殘賠10%保額。

孫先生8根肋骨骨折的情況，按照新殘标，就屬于9級傷殘。

他買的20萬保額的意外險，應該能賠4萬元。

但最終保險公司卻隻賠了三萬六。

為什麼保險公司少賠了4000塊呢？

因為保險公司的調查員去孫先生家裡面審時，出了一點小插曲。

跟不了解的朋友說下，面審是理賠時一項常規調查。

對于一些金額比較高的案子，保險公司都會派專門的理賠人員，與被保險人當面确認出險情況。

在這次理賠中，調查員照例問孫先生摔倒時有沒有感覺頭暈，之前有沒有高血壓的情況。

孫先生就回答了有過這種情況，被調查員記錄了下來。

但是，如果确實是高血壓導緻的摔倒，那麼意外險是不賠的啊。

因為這樣就不符合意外險定義中“非疾病”這一條件了。

有的朋友可能會問，那之前的意外醫療不是都賠了嗎？

确實是。

但因為之前的理賠，涉案金額較小，保險公司沒有派人去專門調查。

反正這次保險公司調查出了可能存在高血壓的狀況，所以說沒法全額理賠，隻能通融賠60%。

孫先生的兒子跟我們的理賠老師說了這件事，理賠老師馬上就聯系了保險公司。

在沒有明确證據的前提下，隻賠60%，我們肯定不能接受。

後來在和保險公司多次溝通後，理賠老師幫孫先生争取到了90%的賠付。

孫先生一家也接受了這個結果，最終拿到了36000元的傷殘理賠。

算上意外醫療的理賠，花300塊錢買的意外險，一共拿到了5.2萬的理賠。

借着這次理賠給大家提個醒，如果理賠時候，保險公司要派調查員跟你面審，一定要非常非常注意！

因為一個不小心，本該全拿到的理賠款可能就要打折，甚至拿不到了。

尤其要注意面談地點的選擇，以及出險情況的表述。

第一，盡量不要選在家中、公司面談。

很多人覺得家裡、公司裡是自己熟悉的場合，在這裡面談是最好的。

但其實這裡是最不好的地點。

因為親戚朋友、公司同事多說幾句話，可能就節外生枝了。

所以，面談時，盡量選擇在咖啡店、小餐館等沒有熟人的地方。

第二，要注意出險情況的描述。

如果是醫療險、重疾險理賠，就别談投保前有過什麼既往症。

如果是意外險理賠，就别說可能讓人誤會意外是疾病導緻的話。

大家一定要記得，調查員之所以來調查，就是想找你是不是有不符合理賠要求的地方。

不然保險公司直接把錢賠給你不就得了。

所以，他們就一定會用一些話術來套你的話。

如果想要順利拿到理賠，就不能把調查員當朋友，一定要嚴防死守。

但也不用太擔心，如果你出險的情況确實符合條款規定，那麼是一定能夠拿到理賠的。

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