病案首頁内容包括了患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息，按照《住院病案首頁數據質量管理與控制指标》（2016年版）要求，病案首頁中有76項為必填項目，其中27項為住院信息、22項為診療信息、25項為患者信息、2項為費用信息。今天，小編将針對病案首頁填寫過程中的易錯項進行釋疑，希望對大家在提高首頁填寫準确率有所幫助。

入院病情

1.有：對應本出院診斷在入院時就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經钼靶、針吸細胞學檢查明确診斷為“乳腺癌”，術後經病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未确定：對應本出院診斷在入院時臨床未确定，或入院時該診斷為可疑診斷。

例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未确定，出院時有病理診斷明确為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。

例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明确此診斷。

其實，實際工作中應用最多的情況是患者住院後新發現的情況。

4.無：在住院期間新發生的，入院時明确無對應本出院診斷的診斷條目。

例如：患者出現圍術期心肌梗死。

新生兒體重

從出生到28天為新生兒期。

出生日為第0天，産婦病曆應當填寫“新生兒出生體重”，新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”及“新生兒入院體重”。

新生兒出生體重指患兒出生後第一小時内第一次稱得的重量，要求精确到10克。

新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精确到10克。

切口

0類切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等，如：TURP。

愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明确的狀态。

腔鏡手術根據手術部位、類型決定具體切口情況。

目前仍按Ⅲ類切口，根據情況再研究何時啟用Ⅳ類切口。

離院方式

醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束後，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康複等情況。

醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，将患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明确，需要填寫轉入醫療機構的名稱。

醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，将患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康複，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明确，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。

非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。

死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。

其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。

（注意：盡量選擇1-5。）

損傷、中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。

如：意外觸電、房屋着火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的标準編碼（Y08.952人咬傷）。

備注：此類編碼隻作為病案學第十九章損傷、中毒和外因得某些其他後果（S00-T98）的附加說明。

如：氰化物中毒T65.0(氰化物的毒性效應)X49.9（化學物品和有害物質的意外中毒）

出院診斷

疾病診斷的構成：

主要診斷選擇原則總則：“三最原則”

一次住院隻有一個主要診斷，不以入、出院科室為依據

以手術治療為住院目的的，選擇與手術治療相一緻的疾病

産科的主要診斷應當選擇産科的主要并發症或合并症

手術和操作

包括：

外科手術

内科非手術性診斷和治療性操作

實驗室檢查及少量對标本診斷性操作

主要手術與操作的選擇

針對主要診斷疾病而施行的手術和操作

風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作

手術與操作之間，以手術為主；以治療性操作為主

多個手術與操作，以手術目的為主

手術操作名稱完整、準确

如：腹腔鏡下單側腹股溝斜疝無張力修補術

主要手術或操作：與主要診斷相對應

例1：患者，男，52歲，患者主訴“進食梗咽感2年餘”入院，入院後完善檢查，食道贲門失遲緩症診斷明确，行經口内鏡肌切開術，手術順利，術後恢複良好 出院。

主要診斷：贲門失弛緩（K22.0）

主要手術：食管贲門肌層切開術（42.7）

治療性操作與檢查性操作之間，一般要采用治療性操作作為主要手術

例：臨床診斷為膽道結石，梗阻性黃疸；手術操作名稱：ERCP 内鏡下膽道取石術。手術記錄：患者取俯卧位，十二指腸鏡循腔進鏡至十二指腸降段，後括約肌切開刀切開乳頭，用取石球囊及取石網籃取出少量黃黑色泥沙樣結石。手術過程順利，安返病房。

主要手術:膽總管取石球囊及取石網籃取石術（51.88）

操作名稱：

内鏡逆行膽管造影術（51.11）

十二指腸乳頭切開術（51.85）

鼻膽引流管置入術（51.86）

原标題：病案首頁填寫難點分析

來源 | 佛山市社保基金管理局

編輯 | 楊紫萱 吳晗潇

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