導讀：單病種付費和DRGs付費的主要運行機制和規則是什麼？二者的付費機制和規則是怎樣的？它們又各自有哪些優點和不足？

作者：熊昊裬

來源：“醫有數”（ID:diaolong_software）

當下醫保支付方式改革的核心就是把原來按項目付費變成打包付費，比如按病種打包、按DRG（病組）打包、按床日打包等。把支付單元從項目擴大到類似于包幹制的做法，讓醫院、醫生自我調節行為。

本文以目前比較主流的兩種醫保付費方式：單病種付費和DRGs付費的對比，解讀二者的主要運行機制和規則，再看看基于二者的付費機制和規則，又引伸出哪些它們各自的優點和不足。

一、基本概念

1、單病種付費

單病種付費是指對一個不含合并症和并發症、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，并制定出相應的付費标準，醫保部門按标準向醫療機構支付費用的一種方法。

2、DRGs支付

DRGs支付指的是首先綜合考慮患者年齡、性别、住院天數、臨床診斷、病症、手術、合并症與并發症等情況，将臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，在DRGs分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組别的付費标準，并以此标準對醫療機構進行預先支付的一種方法。

二、應用發展概況

三、單病種付費和DRGs付費之異同

作為兩種不同的付費模式，兩者之間必然存在一定的差異，但也不乏一些共同點。

1、相同點

（1）數據源均來自病案首頁，關鍵字段均為主要診斷和手術操作。

（2）均屬于按病種付費的方式，将醫療服務全過程視為一個單元，按照确定的醫療費用标準對醫療機構進行補償，而不再是按診療過程中實施的每個服務項目進行支付，實際支付額與每個病例的“病種”有關，而與治療的實際成本無關。

（3）均以各自患者分類方案為基礎，付費内容包含每一位患者住院全過程産生的所有費用。

（4）均按照“定額包幹、超支自付、結餘歸己”的原則，醫保經辦機構按統籌基金定額标準支付給定點醫療機構。

2、不同點

（1）分組原理

單病種付費：

依據疾病診斷診療本身， 不對合并症和并發症進行歸類分組、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制。

DRGs付費：

綜合考慮患者年齡、性别、住院天數、臨床診斷、病症、手術、合并症與并發症等情況，将臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG（病組），從而形成數百個差異明顯的病組。

（2）覆蓋疾病範圍

單病種付費：

有限疾病種類，隻要有并發症或者合并症就不能覆蓋。（執行過程中醫院可以利用退出機制将醫療資源耗費多的病例從單病種補償體系中剔除）

DRGs付費：

覆蓋全部疾病譜，面向整個醫療保險補償制度的。

從上圖，“一種病和一組病”的分組中的“急性心肌梗死（經皮冠狀動脈介入治療）”這一疾病診斷為例：按單病種分組機制，它就是一個單一的病種一組；而按照DRG（病組）分類，它依據并發症可分為7個不同的DRG（病組）。

（3）支付結算方式：

單病種付費：

固定的單病種費用，靈活度較差，一些複雜疾病可能僅僅得到少量費用，治療時會給醫生造成職業風險，降低工作的積極性。從醫院的整體來看，會要求醫生降低單病種治療費用獲得盈利。

DRGs付費：

在病種的基礎上形成有效的疾病成本的核算，在進行規範編碼的基礎上形成科學，合理和适合于不同病種的類似分組空間。支付時可以有效突破客體差異、醫療服務複雜性和經濟水平差異對疾病的影響。

（4）對醫生診療行為影響

單病種付費：

出現合并症與并發症且在單病種範圍内難以治愈，在單病種付費的約束下可能會縮短住院天數，減少治療的環節，對病情的轉歸産生影響。

DRGs付費：

出現合并症和并發症後，病組會發生變化，治療疾病的費用也會跟着改變。醫生不需要面對費用上升壓力，可以在其相關診斷分類标準下進行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程，獲得更好的愈後。

（5）其他不同

單病種付費與臨床路徑：

單病種付費重點應用範圍在臨床路徑規範、治療效果明确的常見病和多發病領域開展。

臨床路徑的規範不僅能保證醫院服務質量，還能幫助其衡量某一病種所需的實際費用，并以此為根據，制定合理的單病種付費标準。

在《關于推薦按病種收費工作的通知》中，明确強調各地要在前期改革試點基礎上，進一步擴大按病種收費的病種數量，重點在臨床路徑規範、治療效果明确的常見病和多發病領域開展按病種收費工作。

DRGs付費與權重

DRGs付費機制按照不同的DRG病組進行不同的定價，而直接影響DRGs定價的指标就是DRG權重，權重越高，支付費用越高。

DRG權重（RW）： 根據醫療費用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴重的總體思路，計算每個DRGs組相對全省次均費用的權重，綜合反映各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。

小結

通過以上單病種付費和DRGs付費對比，我們不難看出，二者的根本區别在于分組原理的不同：

1、單病種付費是不考慮合并症和并發症，根據單一病種分組；

2、DRG付費則是綜合考慮合并症和并發症及病人其他情況，将病種歸入多個病組；

基于以上的分組原理，從而形成了不同的付費過程、結算方式等。作為醫改最主流的兩種支付方式，它們也因為各自的不同又産生了醫療管理中的優勢和劣勢，下面将結合具體實例講解單病種付費和DRGs付費的優、缺點。

一、單病種付費優點和不足

1、優點

（1）降低醫療成本，提高資源利用率。

單一病種收費不同于傳統按診療項目收費，患者支付的費用與醫院實際成本不太相關。固定的病種付費标準，促進醫院重視成本核算，限制了貴重藥品的使用，可以減少和控制過度醫療服務，促使醫院主動降低醫療服務成本，從而減輕了患者的經濟負擔，提高衛生資源的利用效率。

（2）規範醫療服務提供者的診療行為，減少醫療糾紛。

每一個單病種限價的實施，都會有标準化的臨床路徑和統一的付費額度，标準的臨床路徑和合理的費用結構會相互促進，使醫療服務提供者的診療行為更有依據和更透明。

（3）合理分流病人，促進分級診療。

根據單病種的付費标準的制定，同種疾病在不同級别醫療機構的定價不同。

例如，部分地區一級醫院和三級醫院治療費用定額可相差20～40%，如闌尾炎手術一級醫院和三級醫院定額标準分别為2800元和3600元。單一病種的不同級别定價，有利于合理分流病人，推動分級診療制度的發展。

2、不足

（1）單病種覆蓋範圍窄，控制費用增長作用有限。

（2）降低醫療質量，限制新醫療技術的使用。

為了降低醫療費用，醫生有可能會選擇減少必要檢查和耗材，造成醫療質量下降，損害患者的利益；同理，為了控制費用，醫院出于成本考慮，可能會對新技術的使用有所保留或暫不引入新設備新技術。

（3）單病種限價标準制定的難度大。

病人的個體特征和每種疾病在個人身上的表現都會存在差異，病情的嚴重程度、有無合并症和并發症等因素，都會導緻治療方法和手段的不同，其費用也不盡相同，制定合理的單病種限價标準十分困難。

（4）引發醫院之間惡性競争，拒收重症病人。

應用狀況：

進入2018年，據不完全統計，全國近2/3省份已經實施或正試點實施按病種收費。從各省目前落實情況來看，推出的看病“打包”套餐均覆蓋百餘病種，且多為常見病。

以江蘇省為例。去年江蘇出台了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度經辦管理工作的指導意見》，提出到2017年底，各市實行按病種付費的病種數不少于100個。

案例：

按照江蘇規定，日間手術的乳腺良性腫物切除術按病種收費價格為2800元/例，職工醫保患者報銷比例為80%，患者隻需自付560元。治療費用如超過2800元，超出部分醫院自己承擔，治療費用如低于2800元，職工醫保支付比例不變，結餘部分歸醫療機構留用。

二、DRGs支付的優點和不足

1、優點

（1）控制醫療費用，提高醫療服務效率。

同組疾病診治費用基本相同，促使醫院因病施治，控制過度用藥、過度檢查等，優化費用結構，降低服務成本，實現控制不合理費用增長，促進醫院建立健全成本核算體系，提高效率和縮短病人的住院天數。

（2）提高醫院的醫療質量和對病曆組合及付費實行标準化。

分級定價，使得各級醫療機構各司其職，促進疾病治療的合理化和醫療費用的合理化。

（3）提高病案管理質量，促進信息系統建設。

有良好的信息系統作支撐， DRGs才能有效實施。

2、不足

（1）集中适用于住院患者，暫時對門診患者和門診特殊疾病适應性不高。

（2）部分醫療費用不易控制。

影響醫院收支某DRG組的費用權重取的是該DRG組費用的平均值，由于目前付費模式較為粗犷，沒有制定精細的付費服務項目，所以在醫療付費中有一定的缺陷，比如醫療植入物的使用上，進口植入物與國産植入物之間有較大的差價，相同疾病診斷和手術使用的植入物不同，醫療費用差異較為突出。

（3）收治患者容易出現推诿現象。

對于少數一些特殊情況的患者，存在住院天數長，或預測治療費用高于DRGs支付标準，醫院容易出現視患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途徑付費的現象等，患者看病難的現狀就難以得到緩解。

應用現狀：

從2011年的北大人民醫院、北醫三院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院和天壇醫院6家醫院試點，逐步推廣至300個試點，預計2020年推廣至全國。

案例：

以“無合并症的消化潰瘍”為例，DRG病組定額支付标準為8911元。如果病人住院實際費用為8000元，則起付線和個人負擔比例均按8000元計算，其餘的911元由醫保支付給醫院，作為醫院的“盈餘”。如果花費為10000元，則按8911元計算，超出部分由醫院承擔，相當于“虧損”1089元。

總結

單病種付費和DRGs付費，兩種支付方式在我國現階段的應用中，各有利弊。但目的一緻：都是為了在國家醫療支出逐年驟增的情況下，控制醫療成本和支出，優化醫療資源。醫保支付原則一緻：“定額包幹、超支自付、結餘歸己”的原則。

明白了醫改支付中最根本的目的和原理機制，希望醫院和醫師朋友們在接下來的醫改飓風中能擺正心态，禦風而行。

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