深夜，120救護車的疾呼聲劃破夜空，市一急診科來了一個花季少女，他被醫生護士們用平車推進了搶救室。一旁的父母親焦慮地跟了進來。一邊護士們給少女安上心電監護、輸液，一邊急診科醫生抓緊向家屬了解情況。

少女的母親哭哭涕涕，泣不成聲，爸爸冷靜一下，将情況說明：

孩子平時身體挺好的，但是就在5天前莫名其妙上課時出現了右側腰痛，還有血尿，電話打給媽媽。媽媽趕緊到學校接她去當地醫院檢查，泌尿系統超聲腎髒、輸尿管和膀胱都沒有問題。于是醫生給孩子用了點654-2和止痛藥對症處理了一下，就回家了。

可是就過了一天，孩子起床後就感頭暈，覺得天旋地轉，吃完早飯沒多久就跑到衛生間嘔吐，把剛吃的東西全部都吐了出來，吐了十餘次。吐完後人就癱在一邊。吓得爸爸媽媽趕忙抱着她往醫院趕。結果又是一通檢查，包括心電圖、頭顱CT，沒發現什麼問題，醫生建議住院，但由于孩子還在讀書，怕耽誤學習就拒絕了。于是觀察了一天就回家。

一天前少女再次感頭暈、嘔吐，伴有發熱，說話也說不清楚了，這可把父母親吓死了。趕快打電話給120，把孩子送到醫院。

急診科醫生了解完情況，來到患者床前，熟練而快速的查體：T 36.2攝氏度，血壓146/106mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，神志清，對答切題，說話含糊，右側鼓腮漏氣，右上肢肌力IV級，病理征陰性。結膜略顯蒼白，雙肺呼吸音清，心髒聽診也沒有聽到雜音。腹平軟，無壓痛和包塊，肝脾肋未觸及腫大。

立即進行急診的化驗：血常規、急診生化 心肌酶、血糖、還有頭顱CT和胸部CT。大約過十分鐘，急診檢驗室電報報告危急值：血白細胞6.16*109/l，血色素108g/l，血小闆9*109/l，CRP83.1mg/l，乳酸脫氫酶1334U/L，總膽紅素 55.9umol/l，血糖6.8mmol/L。

急診科林醫生第一眼關注到血小闆：“怎麼會這麼低？趕緊聯系一下血液科：”喂，是血液科徐醫生嗎？搶救室有一個18歲小姑娘，因為發熱、言語模糊就診，現在查血小闆很低，要不要補充血小闆？“

徐醫生立馬趕了過來，她仔細檢查患者，皮膚黏膜沒有出血點和淤斑，又快速了解病史，做出了一個令急診科醫生震驚的決定：“不能馬上輸血小闆，有可能會越補充血小闆，患者體内血小闆數越少！”

“什麼？這麼低還不輸血小闆？還越輸越少？這是什麼邏輯？”急診科林醫生十分不解。

“别急！血液科有很多疾病就是這麼奇妙，我現在隻是大概估計患者可能得了什麼病？但還需要更多的檢查證據，現在晚上都沒法做。”小徐答道。

“可是，病人現在情況危急，我們要怎麼處理？”小林焦急地問道。

“上激素，甲基強的松龍針80mg靜注！馬上準備血漿置換！“徐醫生堅定地說。

叮呤呤…..搶救室的電話再度響起，電話那頭傳來急促的聲音：“我這邊是CT室，剛才那個18歲女孩急診頭顱CT發現右側小腦半球片狀低密度影，考慮腦梗死。胸部CT正常。“

”什麼？腦梗死？才18歲的女孩會發生腦梗死？今天晚上都遇到了什麼怪事？“林醫生嘟嘟囔囔說道。

“喂，是神經内科的會診醫生嗎？搶救室有一位18歲的女孩出現了腦梗死，趕緊來看一下。”

神經内科的夏醫生急急忙忙地跑進搶救室，林醫生簡單地介紹了一下病人情況，夏醫生皺起了眉頭：“18歲會得腦梗死？這不可能啊！我工作10年可是第一次碰到這麼年輕的腦梗死。患者平時生活也很規律，也沒有大量碳酸飲料和高脂食物攝入，即使有通常也要到40-50歲才會發生腦梗死。”

突然，一個寒戰襲來，小夏靈光一閃：“除非患者得的是罕見病。”

“什麼病，别神神秘秘的。”小林催促着，急着想知道答案。

“除非患者得的是血管炎或者系統性紅斑狼瘡引發的抗磷脂綜合征。”小夏答道。

“那腦梗死了，我們要溶栓抗凝嗎？‘小林希望快點得到治療方案。

”不行！這麼低的血小闆，溶栓是肯定不行的，因為弄不好出現繼發性腦出血，那就更沒得救了。抗凝的風險同樣很大。現在頭顱CT可見小腦半球有梗死竈，考慮到小球半球再下面是呼吸心跳中樞，如果這裡梗死後出現水腫，壓迫這些中樞有緻命風險，我們現在要立即處理的是降低顱内壓，可以給予甘露醇和甘油果糖。明天一早複查血常規，如果血小闆有回升可以小劑量的抗凝治療。“夏醫生邊說邊寫完了會診單。

時間一點點的流逝，可是這一夜林醫生和徐醫生一夜沒合上眼，眼前的少女本應在教室裡準備人生的高考，在操場上揮灑着自己的汗水，美好的人生正等着她，可是卻在這時死神來召喚她。醫生們正在努力把她從死神那裡往回拽，都期待着明天有一個好的結果。

第二天一早，根據徐醫生的交待，給患者抽了不少血，結果如下：

1. 血常規：白細胞 8.3*109/l，血色素87g/l，血小闆24*109/l，網織紅細胞%2.45%，網織紅細胞數64.70%，破碎紅細胞2%；

2. 尿常規：隐血 ，蛋白 -，紅細胞

3. 直接和間接Coomb試驗均陰性；

4. 生化：乳酸脫氫酶800U/L，總膽紅素 61.8umol/l；TNI 1.13ug/l；

5. 凝血功能：APTT 50.6S，APTT對照 37.2，D二聚體 3670ug/l，糾正試驗：糾正APTT 46.1s。

6. 免疫五項：免疫球蛋白IgG 19.9g/l（參考值7.23—16.85），補體C3 0.731g/l（參考值0.79～1.52），補體C4:0.1g/l（參考值0.12～0.36）；

同j時也做了一些床邊檢查：

腹部和胸腹腔超聲：肝脾大小正常，淋巴結無殊，胸腔、腹腔積液陰性，上下肢靜脈超聲未見血栓；

心髒超聲：左室偏大，二三尖瓣輕度反流，射血分數:0.64（正常）。

頭顱MRI:左側側腦室旁、左側大腦半球及右側小腦、腦幹散在多發急性腦梗死

腦血管MRA正常：

看着血小闆逐漸回升，大家松了口氣，可是血色素卻繼續往下降又讓人擔心，小林說道：”患者有腰痛、血尿、血色素進行性下降，LDH明顯增高，這些要考慮溶血性貧血，但是直接和間接Coomb試驗為什麼都是陰性呢？“

徐醫生說道：”這說明患者不是自身免疫性溶血性貧血，你看，這裡血常規鏡檢中還發現了破碎紅細胞，說明患者的紅細胞是遭到機械破壞，最可能是在末梢微血管内被破壞的。“

林醫生困惑道：“難道是彌漫性血管内凝血（簡稱DIC）嗎？以前大學學習的時候對這部分印象比較深，說DIC會出現破碎紅細胞。”

徐醫生說道：“你看病人有出血表現嗎？皮膚黏膜有出血點和淤斑嗎？”

林醫生撓撓頭，笑道：“也是，怎麼會沒有一點出血的迹象呢？而且凝血功能除了APTT以q上，其他都正常。”

徐醫生說道：“除了DIC以外，還有一個病也會導緻血液中出現破碎紅細胞，那就是血栓性血小闆減少性紫癜。”

林醫生困惑道：“這個病我沒聽說過，趕快給我說說，讓我長長見識。”

徐醫生說道：“總結一下患者的臨床表現，有這麼幾個關鍵詞：發熱、中樞神經系統異常（言語模糊）、血小闆減少、溶血性貧血以及腎髒病變（尿常規異常），這五聯征就構成了一個病，叫血栓性血小闆減少性紫癜（TTP）。”

“噢！你這麼一說，好像都對得上。我還在納悶，這腦梗死、貧血、血小闆減少好像八竿子都打不着的臨床症狀怎麼這麼巧一下子在花季少女上同時出現。那它的發病機制是什麼呢？”林醫生的眼裡充滿着對知識的渴望。

“這個說來話長，我們先從血小闆凝血機制說起吧。”徐醫生喜歡當老師的感覺：“血小闆是從骨髓成熟的巨核細胞胞漿解脫落下來的小塊胞質。巨核細胞雖然在骨髓的造血細胞中為數最少，僅占骨髓有核細胞總數的0.05%，但其産生的血小闆卻對機體的止血功能極為重要。因血管創傷而失血時，血小闆在生理止血過程中的功能活動大緻可以分為兩個階段:第一階段主要是創傷發生後，血小闆迅速 黏附于創傷處，并聚集成團,形成較松軟的止血栓子；第二段主要是促進血凝并形成堅實的止血栓子。”

徐醫生喝了口水，繼續說道：“血小闆在凝集的過程中，有一個物質非常重要，那就是血管性血友病因子 (von Willebrand Factor, vWF)，vWF可同時與膠原纖維和血小闆結合，當血管破裂時大量血小闆以vWF為中介，粘附在膠原纖維上，形成血栓，得以止血。當vWF基因發生缺失、插入點突變、剪切點替換或提前形成轉錄終止信号時，導緻血漿vWF量有顯著減低或有質的缺陷，不能完成其正常的止血功能時，即為血友病。”

對曆史頗有了解的林醫生補充道：“就是在十九世紀影響歐洲各王室的那個聞之變色的血友病，俄羅斯末代王室裡就因為血友病的孩子而發生了很多内廷的秘事，有人說這個病影響了世界曆史的進程。”

徐醫生對曆史不太感興趣，笑了笑說：“世界萬物講究均衡，這東西少了不行，但多了或者活性過強也不是好事。這個患者之所血小闆減少的同時會出現血栓栓塞，就是因為VWF水平過高，造成了血小闆大量聚集，同時也引起内皮細胞損傷。“

林醫生好奇問道：”為什麼普通人不會出現VWF增高，而患者會出現呢？“

徐醫生說道：”好奇心是驅動科學發展的最重要的動力，這裡的故事有着無數醫學家們的研究，1982年Joel Moake等最先從在TTP患者的血清中發現并證實了存在一種超大分子的vWF因子 (ultralarge multimers of von Willebrand factor, UL-vWF)。1996年，Furlan等學者從血清中分離出一種可以剪切vWF的金屬蛋白酶，在臨床的研究中也發現TTP患者缺乏這種蛋白酶。到了2001年，Geririseten等分别應用不同的方法純化得到該酶，确定了該蛋白酶是屬于ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 1 repeats)金屬蛋白酶家族成員，并命名為血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13），并将其基因定位于9q34位點。到此，通過這一系列的研究，深刻地揭示了TTP的發病與ADAMTS13有密切的關系，對于TTP發病機制的認識也得到了更進一步的明确。vWFCP（ADAMTSl3）在TTP發病中起病因學作用，而其活性降低隻是表現，本質的因素是其質、量或抗體存在。ADAMTSl3缺陷，活性下降，形成過多超大的vWF多聚體，可觸發病理性血小闆聚集，導緻TTP。“

林醫生聽得入迷，拍案叫絕：”那我們就趕快送一個什麼裂解酶的活性檢測吧。我還想多問一句，以前沒有檢測這個酶，你們如果遇到一些不那麼典型的病人怎麼診斷？”

徐醫生說道：“我已經聯系好檢測公司了，今天就能來取标本了。以前沒有這個檢測指标，你還别說，診斷起來有一定難度。你别看書本上寫着清清楚楚的診斷标準，但是在現實工作中，又有幾個病人會按照書上的标準來生病呢？像這個患者一下子把五個表現都集齊的情況不多見。現在回想起來，當時有很多病人其實都誤診或者漏診了。所以以前的診斷更多的是依賴醫生的經驗，以及對疾病本質的理解程度。”

TTP的發病機制

“那這個患者這麼年輕，臨床表現又那麼典型，難道是因為基因天生就有問題？”林醫生的好奇心又被調動起來。

“對！”徐醫生肯定地說道：“TTP根據病因可分為遺傳性TTP和獲得性TTP，後者又可根據病因是否明确分為特發性TTP和繼發性TTP。遺傳性TTP的基本原因為ADAMTSl3突變，遺傳性TTP患者大部分是複合雜合子，也有個别純合子的報道，還有部分血緣相關家族病例。你有沒有注意到患者的父母長得有點像？”

林醫生眼睛一轉：“你是猜患者的父母是近親？那我去問問。”一會兒，林醫生回來說道：“你還真猜對的，患者的父母是表兄妹。”

徐醫生看看時間不早了，昨晚的夜班讓人乏困，站起身來，打了個哈欠，說道：“我要回去睡覺了，下午就轉到我們科吧。看看會不會遇到什麼新問題。”

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