心電圖是臨床上最常用的檢查手段之一，對心内科醫生來說可謂“一圖在手，盡知天下”。各類異常的心電圖表現，常常是心髒疾病的預警信号。但臨床上也不乏這樣的情況，心電圖看似異常，卻與臨床表現極不符合，可能來自外界信号幹擾，除此之外，還應警惕是不是導聯位置錯誤。

作者：Myelin

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正常心電圖導聯怎麼接？

要做一份合格的心電圖，首先應熟悉正常導聯的位置，肢體導聯應注意左右、上下的區别，而胸導聯應熟記每一個導聯的位置，包括18導聯心電圖。

表1 胸導聯位置

圖1 常用導聯位置示意圖

“無意”放錯位置的心電圖導聯

随着心髒病學，尤其是心律失常專業的迅速發展，對心電圖質量的要求也越來越高。一份高質量的心電圖有助于精确定位心律失常的起源和機制。然而，心電圖導聯位置錯誤，在臨床工作中非常常見，尤其是初學者。肢體導聯最常見的是左右手接反，胸導聯主要為位置偏離正常位置。導聯位置錯誤可引起心髒記錄的電軸發生偏移，信号改變，進而引起P波、QRS波、ST段和T波等形态和振幅發生改變，容易導緻誤診和漏診。

1.左右手反接引起的心電圖改變

正常情況下，左上肢導聯顔色為黃色，右上肢導聯顔色為紅色，如下圖所示。

圖2 正常肢體導聯位置及心電圖形态

左右手接反時：

• I導聯為右上肢與左上肢之間的電位差，心電圖表現為正常I導聯QRS波群的翻轉；

• II導聯為左下肢與左上肢之間的電位差，相當于正常心電圖的III導聯；

• III導聯為左下肢與右上肢之間的電位差，相當于正常心電圖的II導聯；

• VR導聯相當于正常心電圖的aVL導聯；

• aVL導聯相當于正常心電圖的aVR導聯；

• 肢體導聯中隻有aVF導聯形态不變。

圖3 左右手反接的導聯位置及心電圖形态

2.V1和V2導聯位置過高引起的心電圖改變

V1和V2導聯在心電圖的診斷中具有重要的地位，其放置位置過高可能引起如下幾種心電圖改變。

圖4 V1-2導聯位置過高，導緻假性前間壁陳舊性心梗

圖5 V1-2導聯位置過高，導緻假性前壁STEMI

圖6 V1-2導聯位置過高，導緻假性不完全性右束支傳導阻滞

“故意”放錯位置的心電圖導聯

除了無意中放錯導聯位置之外，在某些疾病中，甚至需要“故意”把導聯放錯位置。原因是把導聯放置在特定位置，引起心電圖變化，對疾病的診斷具有重要的價值。

Brugada綜合征是一種遺傳性離子通道病，臨床特征表現為患者可能發生多形性室速和室顫，引起暈厥，甚至心髒性猝死。其心電圖特征為心電圖右胸（V1~V3）導聯J點擡高伴ST段穹窿樣擡高。在一些患者中，Brugada特征性的心電圖改變并不明顯，此時将V1-V3導聯的記錄電極從第4肋間垂直提高到第3肋間、第2肋間可提高檢出率。

圖7 提高胸前導聯記錄電極位置後可記錄到更加典型的Brugada心電圖

對于寬QRS波心動過速等心律失常的診斷，P波的識别非常重要，但遺憾的是，弱小的P波通常被強大的QRS波掩蓋，難以辨别，而特殊的導聯可放大P波，被形象地稱為心電圖的“照妖鏡”，Lewis導聯就是其中之一。

Lewis導聯是雙極胸導聯，右上肢導聯（紅色）連接吸球放在胸骨右緣第二肋間，左上肢導聯（黃色）連接吸球放在胸骨右緣第四肋間，下肢導聯位置不變。

圖8 Lewis導聯示意圖

一名52歲女性患者，因暈厥入院，常規12導聯心電圖提示為寬QRS波心動過速（見圖9）。

圖9 心電圖為寬QRS波心動過速

但看不到明顯的P波，因此，究竟是室速還是室上速伴差傳等其他心律失常難以辨别。此時應用Lewis導聯後可清晰記錄到P波，且P波和QRS波之間呈1:1的關系，因此室速的診斷便被排除了。

圖10 應用Lewis導聯後可記錄到清晰的P波

如此看來，無意為之的導聯位置錯誤可能幹擾診斷，而有意為之的導聯位置改變卻可能有事半功倍之效。

心電圖的樂趣和難點亦在于此！

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