寬QRS波心動過速是指頻率≥100 bpm，QRS波時限≥120 ms的心動過速，自發狀态下連續3個以上，誘發狀态下連續6個以上。常見的寬QRS波心動過速包括室速（約占80%）、室上速伴差異性傳導、室上速伴預激、心室起搏率，以及窦律存在束支阻滞的室上速、室上速伴高血鉀等。由于室速和室上速的處理原則差别很大，因此對寬QRS波心動過速進行快而準确的診斷有着重要意義。在第二十二屆全國介入心髒病學論壇（CCIF 2019）上，北京清華長庚醫院劉元偉教授對寬QRS波心動過速的鑒别診斷進行了詳細講解。

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圖1 常見的幾種寬QRS波心動過速

臨床表現

器質性心髒病史：心髒病病史（既往心肌梗死、心絞痛或充血性心衰），其室速陽性預測值為95%。

室速患者的年齡通常長于室上速患者（>35歲）。

室上速的患者通常既往有心律失常發作病史，如果患者相似發作史在3年以上，室上速的可能性大于室速。

血流動力學狀态，不能明确鑒别室速和室上速。

應用物理方法：Valsalva動作、頸動脈窦按壓或藥物（腺苷）終止的寬QRS波心動過速則強烈提示為室上速。而有些室速因也可被上述方法終止，常被誤診為室上速。

室房分離

室房分離是指心室率快于心房率，是鑒别室速和室上速的重要條件。50%的室速存在室房分離，30%的室速存在1：1室房逆傳，20%的室速存在室房逆傳文氏或2:1傳導。室房分離診斷室速的特異性＞90%。

圖2 室房分離（女，72歲，突發心悸24小時）

識别室房分離的注意事項：

1. 室房分離時，P波在R波振幅較低的導聯最容易識别，尤其是肢體導聯。

圖3 aVF導聯可見清晰的P波，呈室房分離

圖4 長Ⅱ導聯可見室房分離

2. 體表心電圖具有一定的局限性，頻率快、QRS波過寬時不易識别。

3. 食道電圖有助于識别。

圖5 食道電圖顯示室房分離：P波頻率50次/分

室性融和波和室上性奪獲

發生條件為：①心室率<140 bpm；②無室房逆傳；③房室結下傳功能正常。

圖6 寬QRS心動過速伴室性融合波

圖7 室性融和波和室上性奪獲

無人區電軸

無人區電軸（noman’sland）是指QRS波的額面平均電軸位于-90°~-180°區域（西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸），心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反。

當I、aVF導聯的主波均向下時，電軸處于無人區，分為兩個區域：①電軸位于-90°~-150°，心電圖表現為SⅠSⅡSⅢ；②電軸位于-150°~-180°，心電圖表現為SⅠRⅡSⅢ。

在寬QRS波心動過速中，約10%的室速具有無人區電軸。

圖8 無人區電軸

QRS波的同向性

QRS波的同向性是指QRS波極向均為正向或負向，分為正向同向性和負向同向性。QRS波同向性出現在胸前導聯稱為胸前導聯同向性，出現在标準肢體導聯稱為标準導聯同向性。

胸前導聯

➤正向同向性：

①室速：敏感性為60%~70%

②室上速：A-WPW

➤負向同向性：

20%的室速患者存在胸前導聯負向同向性

圖9 QRS波同向性示意圖

圖10 胸前導聯負向同向性

aVR導聯的鑒别作用

根據aVR導聯QRS波形态鑒别寬QRS波心動過速分為四步，判别标準為：第一步，當aVR導聯QRS波呈R型則診斷室速，否則需要進一步鑒别；第二步，初始r波或q波＞40 ms時診斷室速；第三步，主波負向時，前支有頓挫，可診斷室速；第四步，aVR導聯初始40 ms QRS波振幅代數和與終末40 ms振幅代數和比值（Vi/Vt）≤1，診斷室速。

圖11 aVR導聯的鑒别作用

需要仔細鑒别的方法

1. QRS波形态

（1）QRS波呈RBBB圖型

➤V1導聯表現為rSr、rsr、rR、rRS，為室上速伴差傳；表現為R、Rs”或R時限>30 ms，為室速。

➤V6導聯表現為R/S>1，呈qRs、Rs、RS，為室上速伴差異性傳導；表現為R/S<1，為室速。

（2）QRS波呈LBBB圖型

➤V1導聯表現為rS，QS，r波較窄，s波無頓挫，為室上速伴差傳；表現為r波時限>30 ms，s波降支有頓挫，或QRS波起始至“S”的最低點>60 ms，為室速。

➤V6導聯起始“q”波消失，形成“RR”或單形性R波，為室上速伴差傳；起始有Q波（例如“QR”、“QS”或“QrS”）或“Rr”形态，為室速。

（3）小結

➤心動過速的QRS波形比預期的束支阻滞差别越大，室速可能性越大。如果QRS寬度在心動過速時有寬有窄，幾乎排除室速。

➤當患者已有束支阻滞時，如果QRS波形态同窦性心律時相同，則可能是室上速。

➤如果QRS波在心動過速時比在窦性心律時窄，可能為室速。

➤當窦性心律和室速時發生的束支阻滞相反，強烈提示室速的可能性大。

➤如果心動過速的QRS波形與窦律下室早的圖形一緻，應考慮診斷室速。

圖12 短陣室速伴室早

2. QRS波時限

（1）QRS波呈RBBB圖形

➤QRS波時限≤140 ms

①室上速伴差異性傳導

②左室特發性室速

➤QRS波時限>140 ms

①室速

②心肌内傳導障礙的室上速

（2）寬QRS波呈LBBB圖形

➤QRS波時限120~160 ms之間

①室上速伴差異性傳

②特發性室速：RVOT

➤QRS波時限>160 ms

①室速

②室上速伴心肌嚴重的室内傳導障礙

Akhtar曾提出診斷室速的具體标準：右束支阻滞時，QRS>140 ms；左束支阻滞時，QRS>160 ms。

若QRS波時限＞200 ms，絕大多數為室速。特發性室速QRS波時限為120~140 ms。

3. RR間期規則性

➤RR間期絕對規則，相差小于10 ms：室上速

➤RR間期基本規則，相差小于40 ms：室速

➤RR間期絕對不等，相差大于40 ms：預激綜合征并發房顫

4. QRS電軸

➤一般情況下，電軸越向左偏，室速的可能性較室上速大。

➤窦律下和寬QRS波心動過速時電軸偏差＞40°時，提示室速，但不絕對。

➤LBBB伴電軸右偏幾乎都是室速，因為LBBB性差傳永遠不會與左後分支阻滞相伴。

➤RBBB伴電軸不偏（0°~90°），常提示為室上速。

5. 寬QRS波心動過速鑒别流程

圖13 Brugada四步法

圖14 2008年Vereckei鑒别流程

小結

寬QRS波心動過速的鑒别，要重視病史、對藥物治療的反應及心電圖的幾項快速指标，包括房室分離、無人區電軸、胸前導聯負向同向性和aVR導聯的QRS波形态，其他的一些重要指标包括QRS波形态、時限、規則性，Vi/Vt值。

在鑒别時要記住簡單的法則——如果寬QRS波心動過速時QRS波形态與任何差傳的形态有差異時，可能是室速。然而，這要求醫生熟悉所有差異性傳導的心電圖圖形。在臨床應激狀态下，記住這些标準和記住其他心電圖标準一樣是困難的。

少見的情況下，如預激性心動過速時，或窦律下心電圖不正常的寬QRS波心動過速時，心電圖的形态學診斷标準就沒有用了，此時隻有非1:1的房室關系有助于診斷。

如果所有的這些方法均不能作出診斷，就将心動過速按室速對待，因為室速是最常見的寬QRS波心動過速。

醫脈通-CCIF 2019專題

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