浙江省起搏心電圖診斷書寫規範（試用版）

浙江省起搏心電圖診斷書寫規範（試用版）

浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組

心電與循環

随着臨床植入各種新型的具有特殊功能的起搏器增多，起搏心電圖越來越複雜多變，如何正确地分析和診斷起搏心電圖已成為心電學的新問題、新挑戰。為此，浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組現拟定起搏心電圖診斷書寫規範的相關内容，供全省從事心電學專業人員參考。

1 起搏心電圖分析的内容

1.1 确定主導心律及其他存在的異常心電圖。

1.2 判定起搏器的工作模式、起搏功能、感知功能及起搏頻率是否正常。

1.3 判定有無起搏源性心律失常。

1.4 判定起搏器是否開啟特殊功能。

1.5 盡可能判定起搏器功能異常的原因。

1.6 盡可能了解起搏器的類型。

2 起搏心電圖分析的步驟

2.1 分析起搏心電圖前，要盡量了解患者植入起搏器前的臨床診斷、起搏器植入年限、起搏器的類型、功能特征、起搏模式、設置的各項參數及程控狀态等。

2.2 選擇基線穩定、無僞差、起搏脈沖清晰的導聯進行分析。

2.3 确定自身基本心律/ 起搏心律及其他存在的異常心電圖

如自身基本心律是窦性心律、心房顫動或心房撲動，則進一步分析有無窦性停搏/窦房傳導阻滞、房室傳導阻滞、束支與分支阻滞、早搏及房/室肥大、異常Q 波等；

如基本心律為起搏心律，則根據起搏脈沖與P波/QRS波群、自身P 波與起搏QRS 波群的關系，判定起搏器的工作模式：AAI、VVI、DDD、VAT、DDI 等。

2.4 分析起搏功能

2.4.1 起搏功能正常

起搏器能按時發放起搏脈沖，且落在應激期内的脈沖均能奪獲心房/ 心室。

2.4.2 起搏功能異常

落在應激期内的起搏脈沖部分或全部不能奪獲心房/心室。此外，尚包括電極導線漂移他處重新起搏、交叉起搏（如心房脈沖起搏心室或心室脈沖起搏心房）、起搏頻率下降（由電能耗竭所緻，若由起搏器感知功能過度引發，則歸入感知功能異常）、起搏傳出阻滞等。

2.5 分析感知功能

2.5.1 感知功能正常

（1）自身P波或QRS 波群能使相應的心房或心室起搏器發生節律重整，呈按需起搏；

（2）雙腔起搏器感知自身心房波後能觸發心室起搏或發生起搏模式轉換、感知自身心室波後能抑制心室脈沖的發放。

2.5.2 感知功能異常

（1）感知不足：

起搏器全部或部分不能感知應該感知的自身搏動，仍按原設定的起搏周期發放脈沖，表現為持續性或間歇性固定型起搏，但需排除假性的感知功能不足；

（2）感知過度：

起搏器對肌電波、電磁信号及其他不應感知的P波/QRS 波群/T波發生感知，出現起搏周期延長、起搏暫停或觸發心室起搏（雙腔起搏器心房感知過度呈VAT工作模式或引發不适當的模式轉換等）。

2.5.3 假性感知功能不足下列情況易引發競争性起搏現象或不觸發心室起搏，屬于假性的感知功能不足：

（1）起搏器開啟噪聲反轉功能：

心室率增快時表現為感知功能不足，一旦心室率減慢後感知功能不足現象立即消失；

（2）自身搏動過早地出現，落在起搏器的不應期内；

（3）起搏器開啟某些鼓勵自身順傳的特殊功能，可表現為雙腔起搏器A-R 間期過度延長甚至QRS 波群脫落而不觸發心室起搏；

（4）起搏器自動轉換為DDI 工作模式時：

當自身心房頻率過快，超過起搏器設定的模式轉換頻率時，心房電極感知後不是按設定的P-V 間期觸發心室起搏，而是先抑制心室脈沖發放，待心室率降至設定的頻率後才發放心室脈沖使其起搏，可表現為P-V 間期長短不一或逐漸延長，出現房室順序起搏、心室起搏的圖形。

2.6 分析A-V/P-V 間期變化及其原因測量A-V/P-V 間期，借以判定起搏器有無設置A-V 間期滞後搜索功能或動态改變功能、房室文氏現象、開啟房室結優先功能、心室安全起搏及心室起搏阈值自動檢測功能等。

2.7 分析起搏頻率改變及其原因目前常見的起搏頻率變化：

（1）起搏器開啟頻率适應功能（頻率應答）：

表現為運動時的起搏頻率快于休息時的起搏頻率；

（2）起搏器開啟睡眠頻率：

夜間的起搏頻率明顯低于白天的起搏頻率；

（3）電能耗竭或起搏器故障：

有其他相應的心電圖改變；

（4）起搏器開啟其他特殊功能：

如頻率滞後功能、頻率平滑功能、心室率穩定程序、飛輪功能、頻率驟降反應功能等，判斷這些功能是否開啟還需要參照起搏器型号及所設置的起搏參數。

2.8 關注起搏器特殊功能現代起搏器為了模仿正常心髒傳導功能，開發了衆多的特殊功能：如保護性模式自動轉換功能、各種起搏頻率自動改變功能、A-V 間期自動調整功能、起搏阈值自動檢測和奪獲功能、房室結優先功能、噪聲反轉功能等。

2.8.1 A-V 間期滞後搜索功能

分為正滞後搜索功能（程控的A-V 間期 程控的滞後值）和負滞後搜索功能（程控的A-V間期－程控的滞後值）兩種。

2.8.2 動态A-V間期又稱為頻率适應性A-V 間期

是指起搏的A-V間期能夠模仿房室結的傳導功能，會随着自身窦性頻率或感知驅動頻率的變化而自動地縮短或延長。

2.8.3 起搏器房室文氏現象

是指自身心房頻率快于起搏器上限頻率時，心房電極感知後并不按設定的P-V 間期觸發心室起搏，而是呈現P-V 間期逐漸延長後再觸發心室起搏，直至P 波落在心室後心房不應期内，從而造成一次心室漏搏現象，以确保心室率控制在起搏器設定的上限頻率之内。

2.8.4 房室結傳導優先功能

包括A-V 間期自動搜索功能和心室起搏管理（MVP）功能/心室自身優先功能（VIP）及AAISafeR功能。

2.8.5 心室安全起搏

為了防止心室電極交叉感知其他電信号後抑制心室正常脈沖的發放而引發心室停搏，在心房脈沖發放後100～120ms 處再觸發心室脈沖的發放。

2.8.6 心室起搏阈值自動檢測功能

是指起搏器自動地測定心室起搏阈值，并根據阈值的變化自動地調整輸出能量。不同廠家其心室起搏阈值管理的運作模式有所區别，心電圖表現也有所不同，如自動阈值奪獲功能（Auto Capture），心室阈值管理功能（VCM）等。

2.8.7 其他

如心房起搏阈值自動檢測功能、起搏器介導性心動過速自動終止功能、房性心律失常管理功能等。

2.9 起搏源性心律失常

2.9.1 起搏器介導性心動過速

通常是指心室起搏、室性異位搏動通過室房逆傳或房性早搏經A-V通道觸發心室起搏後逆傳心房時被心房電極所感知，感知後觸發心室起搏，心室起搏後再次逆傳至心房，被心房電極感知後又觸發心室起搏，如此周而複始，形成一種起搏器參與的折返性心動過速，其頻率≤起搏器的上限頻率。但廣義的起搏器介導性心動過速尚包括由心房電極感知過快的房性異位心律并觸發心室起搏、其他幹擾信号觸發心室起搏或起搏器自身引發的起搏頻率異常增快的一種心電現象，應根據引發的原因進行分析和酌情診斷。

2.9.2 起搏器頻率奔放現象

當起搏器電子元件失靈或電能耗竭時，起搏頻率較原設置頻率增快＞15次/min，應考慮頻率奔放現象。

3 起搏器工作模式的表述方式

目前本專業多使用AAI、VVI、DDD、VAT 及DDI 等NBG 編碼法，而起搏器程控時則采用AS、VS、AP、VP方式進行表述。本規範建議起搏心電圖診斷書寫時，這兩種表述方式均可采用。

4 起搏心電圖診斷書寫順序

4.1 自身心律（當無自身心律時，将起搏心律提前至第1條）。

4.2 自身心律失常及其他異常心電圖改變。

4.3 根據心電圖表現僅判定起搏器的工作模式（不要求判定起搏器的類型）：

AAI、VVI、DDD、VAT、DDI 等。當一幅心電圖連續出現≥3 次起搏時，方可診斷為起搏心律。

（1）例：窦性心律不齊，房性早搏，左心室高電壓，前側壁ST段、T波改變，心房起搏心律（AAI 模式，60 次/min），起搏器功能未見異常。

（2）例：心房顫動伴緩慢的心室率，完全性右束支傳導阻滞，前側壁T波改變，心室起搏心律（VVI 模式，50 次/min），間歇性起搏功能不良。

（3）例：窦性心律，三度房室傳導阻滞，心室起搏心律（VAT 模式），間歇性心房感知功能不足誘發短陣性起搏器介導性心動過速。

（4）例：窦性心律，左心房擴大，雙心室起搏心律（VAT模式），起搏器功能未見異常。朱曉曉心電資訊

4.4 若心電圖未見自身主導心律而僅顯示起搏心律，則直接診斷為心房起搏心律（AAI 模式）、心室起搏心律（VVI 模式）及房室順序起搏心律（DDD 模式）。

（1）例：心房起搏心律（AAI 模式，70 次/min），起搏器功能未見異常，雙源性房性早搏，下壁異常Q波。

（2）例：心室起搏心律（VVI模式，60 次/min），起搏器功能未見異常，多源性室性早搏伴室房逆傳。

（3）房室順序起搏心律（DDD 模式，55 次/min），起搏器開啟心室起搏阈值自動檢測功能。

4.5 當起搏心電圖出現特殊現象或表現時，若能明确該特殊現象或表現是某種特殊功能所緻，則可直接診斷之。若無法明确判斷，則對此特殊現象或表現進行描述性診斷，建議行起搏器程控檢測。

主要執筆者:王慧、陳瑤、郭勇娟、江茜、李忠傑審閱者:屈百鳴、胡申江

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