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椎管占位商業保險能理賠嗎

生活更新时间:2025-05-09 07:41:15

這是我在2022年的第59篇原創内容。

“腎錯構瘤”是非常非常常見的“先天性疾病”，但保險公司卻不給理賠...

最近我連續遇到三起腎錯構瘤的理賠糾紛，下面和大家詳細聊聊這個問題。

椎管占位商業保險能理賠嗎（保險公司不賠腎錯構瘤）1

椎管占位商業保險能理賠嗎（保險公司不賠腎錯構瘤）2

2017年9月，楊某投保富德生命人壽的“附加住院費用補償醫療保險D款”。條款約定“先天性畸形、變形或染色體異常不予賠付”。

合同中“先天性畸形、變形或染色體異常”的釋義為，“被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常，先天性畸形、變形或染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）确定。”

2020年11月，楊某入院治療，出院診斷為“腎錯構瘤”。在住院病曆首頁中，腎錯構瘤的疾病編碼記載為“Q85.903”。

Q85在《疾病和有關健康問題的國際統計分類》中屬于先天性疾病的範疇，故保險公司以楊某所确診的疾病為先天性疾病為由拒絕賠付。

而楊某的主治醫師出具情況說明，陳述“Q85.903”代表的是疾病編碼，并不代表楊某的病為先天性疾病。

椎管占位商業保險能理賠嗎（保險公司不賠腎錯構瘤）3

楊某因為腎錯構瘤住院，而腎錯構瘤（Q85.903）确實在《疾病和有關健康問題的國際統計分類》中屬于“先天性疾病”。

保險公司的理賠結論完全符合保險條款的規定！

椎管占位商業保險能理賠嗎（保險公司不賠腎錯構瘤）4

但是根據《保險法》第十七條，

保險合同中的“免責條款”需要保司盡到提示和說明義務後才有效。

法院認為，

①保險公司未對“先天性畸形、變形或染色體異常”作出常人能夠理解的說明。

②保險公司未在合同中提供了《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)中的先天性疾病目錄。

最終，由于保司未盡到提示說明義務，相關的限制條款無效，保險公司被判正常理賠。

椎管占位商業保險能理賠嗎（保險公司不賠腎錯構瘤）5

但其實這類先天性疾病的理賠糾紛，

并不都是這麼幸運理賠的...

“是否履行提示和說明義務”，

這本來就是一個很模棱兩可的判斷！

保險公司可以說投保人簽字和回訪了，也可以說保險條款加粗加黑了...最後誰勝誰負，并不定論。

以上内容可作為參考，具體問題需具體分析。

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