什麼樣的腎囊腫需要動手術？

最近做了不少腹腔鏡下腎囊腫去頂術，有很多人咨詢我關于腎囊腫的問題，最常見的問題是：大夫，我這腎囊腫需要動手術嗎？結合我的一些經驗讨論如下：

首先，要對腎囊腫這個疾病有個大體的認識。腎囊腫屬于腎髒囊性疾病的一種，根據病因分類，多數屬于先天性的，少數後天性和為定性的。先天性的包括很嚴重的遺傳腎囊腫性疾病：常染色體顯性遺傳多囊腎病（ADPKD）、常染色體隐形遺傳多囊腎病（ARPKD），髓質海綿腎等；後天性的包括尿毒症人群常患的獲得性囊性腎病，多房型腎囊腫；為定性的包括臨床最常見的單純性腎囊腫，腎盂旁囊腫，腎盂源囊腫等。

單純腎囊腫（simply renal cysts, SRC）是人類腎髒疾病中最常見的病變，是單側或雙側腎出現一個或數個大小不等的、與外界不相通的囊腔，其内充滿囊液。

腎囊腫臨床表現是什麼呢？通常無症狀，多在體檢或其它疾病做影像學檢查時偶然發現。部分患者會感到患側“腰背酸痛”的症狀，往往也不是由腎囊腫直接導緻的。有的會有肉眼血尿，有的會有鏡下血尿，還有的會有蛋白尿；一些非常大的腎囊腫，尤其是發生囊内出血或感染的腎囊腫會明顯的産生腰腹疼痛不适症狀。有的腎囊腫恰巧壓迫了輸尿管或腎盞頸部，會引起腎積水和繼發感染，繼而出現腰痛、發燒、尿路感染的症狀。個别的單純腎囊腫會發生囊壁癌變，癌變率約為1%，囊腫内有出血時應警惕癌變可能。

體檢常規的腹部B超（或彩超）為首選，既可發現腎囊腫又可作為定期複查的手段。如B超結果不能準确判斷囊腫性質，應查腹部增強CT。鑒别的重點就是把單純腎囊腫和囊性腫瘤（如癌變的囊腫或内部壞死的腫瘤）區分開來。前者B超、CT下呈圓形均一液性暗區，無強化，壁薄，後壁回聲增強，囊腫與腎實質分界清晰而光滑；後者囊壁不規則，囊内有瘤樣内容物，囊内有強化。另亦需與腎盞憩室相鑒别，增強CT或靜脈腎盂造影（IVP）較為有效。

那麼最關鍵點來了，什麼樣的腎囊腫需要手術？首先，看囊腫的性質，這是最重要的，判斷方法為一、影像學如CT，平掃，必要時加做強化，懷疑腎癌的都有囊壁厚，不規則結節、有強化等異常表現，如果醫生告訴你有這些情況，懷疑癌變者，無論大小，積極手術；其次，看囊腫的症狀，如果有疼痛或者有心理壓力比較大的，比如，傳說中的處女座，追求身體完美，不能忍受自己帶着一個異常疾病在腎上的，天天想着囊腫的，甚至茶不思飯不想，總琢磨萬一長大了惡變了咋辦的，還是建議手術切了的好，因為影響你生活了；還有；看囊腫大小，以前在腹腔鏡技術發展之前，主張5cm以上的需要做手術，因為随着囊腫的增大，擠占的都是正常腎單位的位置，這樣，囊腫進，有效腎單位退，而且，囊腫去除後原先囊腫侵占的地盤也永遠不能恢複正常的腎實質了，這樣就會損失掉一些有效腎單位，如果不幸的患者同時罹患腎炎等疾病，就會發生腎功能不全；腹腔鏡技術成熟後，指證掌握在4cm，甚至有人做3cm的，還有一種情況是囊腫造成梗阻壓迫，比如腎積水等也需要手術。

當然了，還有一點是教科書或者科普讀物上都沒有提到的，我個人的意見，就是年齡，簡單地說，手術是為了獲得更好的生活質量，任何手術都有風險，都有并發症可能，那麼，手術必須權衡手術的适應症和手術耐受性的平衡，簡單說就是必須收益大于風險。如果是年輕人，囊腫大于4cm，建議手術，如果一個70多歲的老人，腎囊腫大于4cm，需要做嗎？要看性質、大小、還要看基礎疾病你能不能耐受，如果手術風險過高，就不建議做了，因為我見過一個78歲的老奶奶，腎囊腫，9cm，很大，有多大呢，大家知道，女性的腎髒長徑是11-12cm，囊腫就9cm即使是外凸性生長，也會極大的擠壓腎實質，老太太身體還不錯，心理壓力也大，囊腫帶了20多年，下決心找我做手術，閱片後我認為就是單純性腎囊腫，不考慮惡性的，我給她是這麼解釋的，手術本身風險很小，腹腔鏡大囊腫小囊腫一樣做，越大越好找，但老年患者重要髒器功能儲備差，就好比你天天走平路沒事，讓你爬10層樓你的心肺功能就受不了，手術麻醉的風險手術的風險，術後卧床墜藉性肺炎的風險，每年生長不足0.5cm的腎囊腫，即使做手術，術後對你這側的腎髒也沒有恢複完美腎髒的可能，為什麼要做呢？當然，如果你堅持手術，我會充分完善術前檢查，麻醉會診，多學科會診後再手術。但最後老奶奶放棄了手術。我檢索過文獻有腎囊腫手術術後肺栓塞的，術後腦出血的，當然這些和手術操作本身無關，但說明如果有合并内科基礎性疾病存在下，特别時術前隐匿性疾病未查出來的情況下出事，家屬和手術醫生本人都很難接受。

還有一個問題是手術後囊腫就不會複發了嗎？錯！腎囊腫尤其是囊腫頂部暴露較少，底盤超過三分之二，或者多發囊腫的，去除大的壓迫後有時原先受擠壓無法長大的囊腫會迅速長大，所以尤其多發囊腫或者腎實質裡窩的部分體積較大的腎囊腫，術後比較容易複發。

總之，手術有風險，囊腫需謹慎！

圖一：男，57，查體發現右腎囊腫，影像學提示囊壁略增厚強化，腹腔鏡腎囊腫去頂後病理報惡性，2016年3月行腎切除；

圖二：女，60，左腎囊腫；2016年4月腹腔鏡腎囊腫去頂；

圖三：女，67歲，右腎腎盂旁囊腫；

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