小便疼痛

[概念]

小便疼痛，簡稱尿痛，指排尿時尿道發生刺痛、灼痛、澀痛、絞痛等，同時伴有小便淋漓不暢。

《素問》稱小便疼痛為"淋'或"淋閟"。《金匮要略．五髒風寒積聚病脈證并治》稱"淋秘"。《中藏經．論淋瀝小便不利》将"淋"分為"冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實"八種。《諸病源候論．淋病諸候》又列"石淋"、"氣淋"、"膏淋'、"勞淋"、"熱淋"、"血淋"、"寒淋"。《素問玄機原病式》稱小便澀痛"。《景嶽全書．癃閉論治》則載有"溺管疼痛。

本症與小便不利、小便不通不同。小便不利指尿液減少或無尿，不一定疼痛;小便不通指尿液排出受阻，無尿痛或僅有輕度疼痛;本症則強調排尿時尿道有疼痛感，部分病例可與小便不利或小便不通并見。

小便疼痛而見尿血者，一般把尿血時伴疼痛者歸屬本症，無疼痛者歸屬尿血。同樣，尿液如泔漿而排尿疼痛者屬本症(為"膏淋")，無痛者屬小便渾濁。

[鑒别]

常見證候

下焦濕熱尿痛:多見于"石淋"、"血淋"及"膏淋"等實證。臨床表現為小便熱澀疼痛，尿色紫紅，或小便渾濁如泔漿;或小便挾有砂石，絞痛難忍，常伴少腹拘急或腰腹絞痛。口苦口渴，納食減少，大便不爽，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數。

心火熾盛尿痛:表現為小便熱痛，尿短黃，面赤咽幹，渴菖冷飲，囗舌生瘡，心中煩熱，夜寐不安，舌尖紅赤，苔蒉懆，脈數。

下焦血瘀尿痛:屬于"血淋'範疇。臨床表現為小便刺痛或澀痛，伴小便渾濁、尿血、尿液呈紫黯或夾血塊，少腹疼痛，肌膚甲錯，口唇發紫，舌黯有瘀點，脈沉細澀。

肝郁氣滞尿痛:臨床表現為小便澀痛，刺痛，頭暈目眩，口苦，胸脅脹滿，少腹脹痛，婦女可見月經不調，舌質青，苔薄黃，脈弦。

腎陰虧虛尿痛:可貝于"血淋"、"膏淋"等虛證。臨床表現為小便熱痛，伴有尿血或小便渾濁，頭暈耳鳴，咽幹顴紅，潮熱盜汗，腰酸腿軟，舌紅苔少，脈細數。

鑒别分析

下焦濕熱尿痛與心火熾盛尿痛:二者皆為裡實熱證，尿皆短赤。下焦濕熱尿痛因多食肥甘，或嗜酒太過，釀成濕熱，注于下焦;也可因感受濕熱外邪而緻。症見口苦口渴、胸悶脘痞、納減、大便不爽。尿痛表現主要有三種情況:1.血淋:濕熱下注膀胱，血熱妄行緻小便熱澀疼痛，尿血;2.膏淋:濕熱下注，膀胱氣化不利，清濁不分，故小便熱澀疼痛而渾濁如泔漿;3.石淋:濕熱下注，尿液煎熬成石，故小便艱澀刺痛，挾有砂石。治療應在清熱利濕的基礎上結合不同情況辨證施治。血淋宜清熱利濕、涼血止血，方選小薊飲子;膏淋宜清熱利濕、分清泌濁，方取萆薢分清飲;石淋宜清熱利濕、通淋排石，方選三金湯。心火熾盛尿痛因心火移熱于小腸，小便熱痛而短黃，常兼見口舌生瘡、心煩不寐、舌尖紅等症，尿痛一般較輕。治宜清心瀉火，方選瀉心湯合導赤散。

下焦血瘀尿痛與肝郁氣滞尿痛:均為實證。下焦血瘀尿痛多因跌撲損傷、氣虛血滞或寒邪入侵以緻少腹瘀血内結，血不循經而尿血，膀胱氣化失司則尿痛，特點為小便刺痛、澀痛，無尿道灼熱感，伴有少腹脹痛、肌膚甲錯、口唇紫黯、舌有瘀點、脈沉細澀等症。肝郁氣滞尿痛因惱怒傷肝，肝氣不疏，郁而化火，氣火郁于下焦，影響膀胱氣化故小便澀痛，特點為尿痛以澀痛為主，多見于壯年氣盛之人，常因惱怒而誘發，伴見頭痛、目眩、口苦、脘腹滿悶。前者治宜溫陽化瘀通淋，方選少腹逐瘀湯酌加木通、金錢草之類。後者治以疏肝理氣通淋，方選沉香散;如肝火熾盛，則宜疏肝理氣、清熱通淋，方選丹栀逍遙散酌加冬葵子、海金沙等。

腎陰虧虛尿痛:多由房室不節或熱病傷陰，釀生内熱，影響膀胱氣化，緻清濁不分而為"膏淋";或陰虛火旺，迫血妄行而為"血淋"。二者均屬虛證，尿痛一般較輕，虛火盛者小便有灼熱感，兼見咽幹顴紅、潮熱盜汗、頭暈耳鳴等症。治宜滋陰降火，方選知柏地黃丸加減。

本症實多虛少，故常重視實證而忽視虛證。《景嶽全書．淋濁》謂:"然淋之初病則無不由于熱劇，無容辨矣，但有久服寒涼而不愈者，又有淋久不止而痛澀皆去而膏液不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也"，此即"氣淋"虛證，當責之中氣不足，特點為小便澀痛有迫切感，伴見脾虛氣陷之證，治宜補中益氣，方選補中益氣湯。本症為裡症，《内科學．淋證》(各級高等醫藥院校試用教材):"按之臨床實際，淋證畏寒發熱往往與小便澀痛同時并見，乃濕熱熏蒸，邪正相争所緻，與一般表證發熱不同，不必一見發熱惡寒，即用辛散之劑，因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反而劫傷營分，引起尿血加劇之弊。如淋證确由外感誘發，證見發熱、惡寒、咳嗽、流涕者，自可适當配合運用疏風解表之劑表裡同治"。

[文獻别錄]

《醫宗必讀．淋證》:"冷淋者，寒客下焦，水道不快，先見戰寒，然後成淋"。

《中醫臨證備要．小便刺痛》:"一般外感發熱和陰虛内熱證中，也有尿時灼熱微痛感覺，量少色黃，不作淋證看待。如高熱時出現，可在處方内酌加滑石、通草，濕溫證加茵陳、車前，陰虛證加生地、知母"。

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