（1）肝細胞損傷标志物

ALT（主要分布在肝髒） 和AST（主要分布在心肌）是臨床應用最廣泛的反映肝細胞損傷的标志物。

測定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒别：

①生理狀态下：血清中ALT和AST活性較低，通常低于40U/L；

②中度肝細胞損傷時：ALT漏出率遠大于AST，AST/ALT比值＜0.6；

③嚴重肝細胞損傷時：線粒體膜亦損傷，導緻線粒體内AST釋放，AST/ALT比值升高，AST/ALT比值＞1.2提示預後不良。

對于多數肝髒疾病而言，AST的升高幅度一般小于ALT；但如若AST升幅超過ALT且持續升高時間長，往往提示肝髒炎症損傷的慢性化和疾病進展；若ALT急劇升高(>1000U/L)，提示存在大量肝細胞壞死，其最常見的疾病有急性病毒肝炎、毒物或藥物性肝損傷、急性缺血性肝病等。此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆狀核變性也能導緻轉氨酶急劇升高，但同時伴有自身免疫性抗體升高或銅代謝異常。

而對于酒精性肝病患者，血清轉氨酶水平通常＜400U/L，并且以AST升高為主；對于長期大量飲酒者，AST/ALT＞2，提示酒精性肝病可能；AST/ALT＞3，更具有診斷意義。

注：盡管轉氨酶是反映肝細胞損害的敏感指标，但不能用于準确評估肝損害的嚴重程度。

（2）膽汁淤積标志物

主要包括ALP（主要分布于肝髒、骨骼、腎髒、小腸和胎盤中）、GGT（主要存在于細胞膜和線粒體中）和5'-核苷酸酶。其中，ALP 和 GGT 升高作為膽汁淤積早期最具特征性的血清學表現，是診斷肝内膽汁淤積的重要指标。臨床上，測定ALP主要用于骨骼、肝膽系統疾病等的鑒别診斷，尤其是黃疸的鑒别診斷。

堿性磷酸酶（ALP），是相關肝髒疾病的檢查指标之一：

①正常水平為 40~110U/L，但受性别、年齡等因素影響較大；

②生理性ALP升高，常見于兒童生長期和妊娠中晚期；

③排除生理情況以及骨骼疾病、腫瘤可能後，血清ALP明顯升高主要提示肝内、外膽汁淤積相關疾病；

④存在肝内、外膽汁淤積性疾病時，ALP常升高至＞4×ULN；

⑤膽道梗阻時，血清中ALP顯著升高并與膽道梗阻程度和時問呈正比，ALT/ALP比值較小，通常＜ 2；

⑥肝細胞損傷時，ALT顯著升高，ALP不升高或輕度升高（＜3倍正常值上限），ALT/ALP比值較大，通常＞5；

⑦當ALT/ALP介于2~5時，提示肝細胞和膽道均受累及（需注意兒童及妊娠期）。

γ-谷氨酰轉肽酶（GGT），在腎髒、肝髒和胰腺中含量豐富，但血清GGT主要來源于肝膽系統：

①GGT升高，提示肝髒疾病，尤其是膽道疾病；

②肝外膽汁淤積(由膽結石、膽管炎、胰頭癌引起)和肝癌，GGT明顯增高，可高達5~30倍正常值上限；

③梗阻初期，GGT/AST比值為3～6，長期梗阻GGT/AST比值常＞6；

④肝實質性疾病（如急性肝炎）時：GGT通常輕度升高；

⑤脂肪肝、肝硬化活動期時：GGT一般輕度升高；

⑥慢性肝炎及肝硬化非活動期：GGT可見正常。

此外，血清GGT主要來自于肝髒，其可以用于輔助判斷ALP 的來源；ALP升高、GGT正常，表明ALP來自于骨骼或腸道；若二者均升高，表明ALP來自肝髒，提示肝膽系統存在疾病。

5'-核苷酸酶，是一種堿性單磷酸酯酶，其臨床意義與ALP類似：

①膽管梗阻、肝内占位性病變或浸潤性病變時，顯著升高；

②活性大于正常值上限的2~3倍時，對鑒别肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸有一定的參考價值。

（3）膽紅素代謝标志物

膽紅素由肝髒産生、經膽道排洩，肝功能監測中的膽紅素包括：結合型膽紅素（CB）和非結合型膽紅素（UCB），二者之和為總膽紅素（TB）。臨床上，通過檢測血清TB、CB、UCB、尿膽紅素、尿膽原等，可鑒别溶血性疾病與肝膽疾病。

來源：攝圖網

日常多因素均可引起血清膽紅素升高，比較常見的後果是引發黃疸，如溶血性黃疸、梗阻性黃疸、肝細胞性黃疸、先天性膽紅素代謝障礙等。

其中UCB升高主要見于溶血性疾病和多種遺傳性疾病（如Gilbert綜合征）；結合型高膽紅素血症常提示肝膽疾病，大多數肝髒疾病患者CB和UCB均可升高。

血清TB水平與肝髒疾病的預後相關，膽紅素是終末期肝病模型（MELD) 中的一項重要指标，MELD評分可用于終末期肝病患者的生存預測以及肝硬化患者的手術風險評估。

（4）肝髒合成功能标志物

主要包括白蛋白、前白蛋白和凝血酶原時間（PT）。

白蛋白的高低反映肝髒合成代謝功能和儲備功能，也是評估肝硬化嚴重程度及判斷預後的指标，但由于其半衰期長，不能用于評估急性肝損傷：

①增高：主要由于血液濃縮而緻相對性增高；

②降低（正常飲食和腎功能正常的情況下）：可能與肝功能異常、肝髒合成蛋白質功能下降有關；

③白蛋白＜30g/L時：部分患者可出現腹水；

④白蛋白＜25g/L時：提示預後不良；

⑤白蛋白降至20g/L時：預後極差。

凝血酶原時間（PT）是評價肝髒合成功能的另一指标，需要肝髒産生的Ⅱ、V、 Ⅶ、Ⅸ因子的參與。但由于在肝髒疾病早期僅有Ⅶ因子合成減少，因此PT出現延長多早于活化部分凝血激酶時間：

①肝細胞廣泛受損時：肝髒合成凝血因子的能力下降，導緻PT延長，超過3S以上為異常；

②延遲4～6 S時：表明嚴重的肝損傷且預後極差。

動态監測凝血酶原活動度（PTA) ，有助于判斷肝功能的變化，PTA迅速下降至≤40%是診斷肝衰竭的主要指标之一。

（5）肝纖維化相關标志物

主要包括透明質酸（HA) 、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP) 、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C) 和層粘連蛋白（LN) ，均為反映肝纖維化程度的無創性指标和早期診斷纖維化的依據。

其中，在衆多反應肝纖維化的指标中，以透明質酸（HA）的敏感性最高：

①急性肝炎時：血清HA多正常；

②慢性肝炎或肝硬化時：由于肝髒代謝能力下降，HA清除減少，使血清HA水平升高，并且其升高水平與肝髒炎症或肝纖維化程度呈正相關。

雖然各項肝功能指标在肝病發展過程中各有其臨床意義，但亦存在一定的局限性。在臨床實踐中，需要将多項肝功能指标組合應用以綜合評估肝損傷情況，從而盡早發現潛在的肝髒疾病，實現早期診斷和早期幹預治療。

特殊人群的肝功能異常，你讀懂了嗎？

肝功能異常作為兒科臨床常見的影響兒童健康的問題之一，其病因相對比較複雜，包括感染、解剖學異常、遺傳或代謝異常、藥物毒性、其他系統疾病累及肝髒等情況。

作為臨床醫生，早期做出明确的診斷，不僅有助于及早給予患兒治療，對改善預後也有一定的幫助。比較常見的有：

（1）感染性疾病

感染是導緻兒童肝功能異常的常見因素，尤其是嗜肝性病毒感染更容易引起肝功能異常，其他病原的免疫損傷也可以引起肝功能異常，包括：

①肝炎病毒；

②巨細胞病毒（CMV）感染；

③EB病毒(EBV)感染；

④其他病原（如腸道病毒、輪狀病毒、柯薩奇病毒、 埃可病毒、風疹病毒、單純疱疹病毒等）都可感染兒童，引起肝脾腫大和肝功能異常。

來源：攝圖網

（2）遺傳代謝性疾病

通常在兒童期發病，是兒童肝功能異常特有的病因，包括：

①肝豆狀核變性（基因測定為診斷金标準）；

②糖原累積症（多于新生兒期發病）；

③半乳糖血症；

④α1-抗胰蛋白酶缺乏症（通過對α-AT的檢測可确診）；

⑤進行性肌營養不良（必要時可行基因診斷）；

⑥Citrin 蛋白缺乏症（可表現為新生兒肝内膽汁淤積症）。

（3）全身性疾病

如系統性紅斑狼瘡、噬血細胞綜合征、川崎病、朗格罕細胞組織細胞增生症等，往往會累及肝髒而導緻肝功能異常。此時，若未進行相關指标的檢測，容易導緻誤診和漏診。

（4）外科性疾病

由于膽管閉鎖、膽總管嚢腫等先天性膽道畸形而引起的黃疸，肝功能中以結合膽紅素升高為主，可有谷丙轉氨酶輕度升高。予外科手術治療，去除膽道梗阻，黃疸和肝功能可迅速恢複。

（5）藥物性肝損傷

有明确的用藥史，特别是使用了對肝髒有害的藥物後，用藥時間與肝損傷的關系以及停藥之後肝功能迅速恢複。

雖然肝功能檢查作為肝病診療中的重要篩查項目，可以為疾病的診斷和治療提供有力依據。但由于導緻肝功能異常的原因較為複雜，多種疾病累及肝髒時均可導緻肝功能異常。因此，在臨床實踐中，大家一定要綜合分析各項指标，結合病史、病原學、影像學檢查甚至肝活檢組織病理學檢查等多方面的信息以獲得明确診斷，更好的治愈患者。

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