最近接診了一位來自懷化市鶴城區的糖尿病患者，李某某，因肢體疼痛3個月入院，糖尿病病史14年，使用胰島素控制血糖，血糖控制欠佳。

近3個月來出現四肢疼痛、麻木，為燒灼樣疼痛，在院外診斷為：“椎間盤突出”，經治療無好轉，疼痛逐漸加劇，不能耐受，嚴重影響睡眠及日常生活。

入院後檢查空腹血糖為10mmo/L, 糖化血紅蛋白8.5%, 四肢神經肌電圖檢查提示周圍神經病病變（DPN）。很明顯患者肢體疼痛不是頸椎間盤突出，而是糖尿病周圍神經病所緻。

什麼是糖尿病神經病變？

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發症之一， 病變可累及中樞神經及周圍神經，以糖尿病周圍神經病變多見。

糖尿病周圍神經病病變是指：在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的症狀和（或）體征，其中遠端對稱性多發性神經病變是最常見的DPN類型。

2型糖尿病患者發生神經病變時的平均病程為6年左右，且患病率高達50%。我國糖尿病患者數量約1.14億，因此糖尿病周圍神經病變患者是個極其龐大的人群。

糖尿病周圍神經病變是對糖尿病患者健康威脅最大的并發症之一。我們應當積極預防，早篩查、早診斷、早治療，以延緩并發症的發展，改善患者的生活質量。

引起糖尿病神經病變的原因

糖尿病周圍神經病變的發生與糖尿病病程、血糖控制、血管病變、代謝異常等因素相關。長期的高血糖引起機體代謝異常，最終導緻神經組織結構異常，引起神經病變。

糖尿病神經病變的臨床表現

1.早期糖尿病周圍神經病變：起病隐匿， 有高達50%的患者無明顯症狀，必須依靠篩查來診斷。

2.遠端對稱性多發性神經病變：最常見，表現為對稱性神經病變，分布呈現手套或者襪套式分布，下肢較上肢嚴重，先表現為感覺異常，可伴有痛覺過敏、疼痛，後期感覺喪失，也可出現行走不穩。

3.近端運動神經病變：一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。

4.單神經病變：以上睑下垂最常見，其次為面癱、眼球固定、面部疼痛及聽力損害。

5.自主神經病變：可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統，可出現體溫調節、泌汗異常及神經内分泌障礙。

如何早發現、早診斷DPN

1.糖尿病DPN的篩查：2型糖尿病确診時，1型糖尿病在診斷後5年，至少每年篩查一次糖尿病周圍神經病變，做到早發現。

2.糖尿病DPN的篩查方法：有典型症狀者易于發現和診斷，無症狀者需要通過體格檢查或神經電生理檢查做出診斷。應用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺等5項檢查來篩查DPN。最常用的方法為用128 Hz音叉評估震動覺（大纖維功能）以及10 g尼龍絲評估壓力覺。

3.糖尿病DPN的診斷：糖尿病病患者有臨床症狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常，即可診斷為糖尿病周圍神經病變。

糖尿病患者無臨床症狀（疼痛、麻木、感覺異常等），5 項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任 2 項異常，可以診斷為糖尿病周圍神經病變。

如根據以上檢查仍不能确診，可以做神經肌電圖檢查。

如何防治糖尿病周圍神經病變？

1.良好的代謝控制，包括血糖、血壓、血脂管理等是預防糖尿病神經病變發生的重要措施，尤其是血糖控制至關重要。定期進行神經病變的篩查及評估，重視足部護理對于預防糖尿病神經病變也很重要。

2.針對病因治療:（1）血糖控制：積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施。沒有良好的血糖控制，糖尿病DPN預防無從談起。（2）神經修複：常用藥物有甲钴胺、神經生長因子等。

3.針對神經病變的發病機制治療：（1）抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經 Na -K -ATP 酶活性，保護血管内皮功能。常用藥物為硫辛酸。（2）改善微循環：周圍神經血流減少是導緻DPN發生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀态和微循環，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善DPN的臨床症狀。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。

4.改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化産物等發揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，如依帕司他。

5.疼痛管理：（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。普瑞巴林可以作為初始治療藥物，改善症狀。（2）抗憂郁藥物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物。（3）阿片類藥物（曲馬多和羟考酮）和辣椒素等。由于具有成瘾性和發生其他并發症的風險較高，阿片類藥物曲馬多不推薦作為治療DPN疼痛的首選藥物 。

患者李某某診斷為周圍神經病病變（DPN），與患者長期血糖控制欠佳有關，同時患者生活方式也不好，長期飲酒與抽煙，沒有堅持飲食控制與适當運動，更沒有進行糖尿病并發症的篩查，較早的發生了糖尿病周圍神經病變。

患者入院後予強化控制血糖，同時予營養神經、改善微循環、抗氧化應激、改善代謝紊亂等治療，患者麻木、疼痛症狀緩解不是很明顯，最後抗疼痛治療，予加巴噴丁口服，同時予阿米替林抗憂郁治療，患者症狀好轉出院。

嚴重的糖尿病周圍神經病變往往伴随有嚴重的疼痛、麻木、感覺異常等症狀，治療效果往往欠佳，患者生活質量下降，對糖尿病患者的健康危害很大。

因此，糖尿病患者必須重視，堅持血糖等代謝指标持久達标，對周圍神經病病變（DPN）等并發症早篩查、早診斷、早治療，免受疼痛之苦，享受高品質生活。

作者：梅高财 主任醫師

作者單位：懷化市第二人民醫院（懷化市腫瘤醫院）腎病内分泌科

懷化市糖尿病學專業委員會

懷化市糖尿病康複協會

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