頭暈作為常見的臨床症候，患病率和發病率高，是門診主要的就診原因之一,尤其在老年人群中高發。據報道，在臨床老年患者主訴就診原因中，頭暈居于前三位。那麼對于頭暈，你了解多少？　　1什麼是頭暈？　　頭暈是一種常見的腦部功能性障礙，也是臨床常見的症狀之一，伴随頭昏、頭脹、頭重腳輕、腦内搖晃、頭腦不清楚、眼花等感覺。頭暈可由多種原因引起，最常見于發熱性疾病、高血壓病、腦動脈硬化、顱腦外傷綜合症、神經症等。此外，還見于貧血、心律失常、心力衰竭、低血壓、藥物中毒、尿毒症、哮喘等。抑郁症早期也常有頭暈。頭暈可單獨出現，但常與頭痛并發。頭暈伴有平衡覺障礙或空間覺定向障礙時，患者感到外周環境或自身在旋轉、移動或搖晃，稱為頭暈。　　頭暈是一個比較寬泛的概念，包括以下幾種亞型：（1）眩暈：眩暈在臨床上有特異性，患者主要是感到在運動空間的平衡障礙、自我空間的定向障礙，患者往往有傾倒的感覺，如果眩暈發作，患者往往有天旋地轉的感覺，睜眼的時候感覺到周圍物體在轉，而閉眼的時候感覺自身在旋轉，往往會合并惡心、嘔吐，還有耳鳴、心慌、氣短，部分患者可能有便意感。（2）平衡失調感：指患者平衡感知系統或平衡維持系統功能障礙，導緻患者産生的不穩感，不伴有旋轉感，以區别于眩暈。也有人稱之為無眩暈的頭暈。（3）暈厥前狀态：指在暈厥發生過程中意識喪失之前的狀态，主要表現為頭昏眼花感，核心是不穩感，其實它也可以被包括在平衡失調感當中。但因其是暈厥類疾病發病的一個階段表現，為了體現暈厥的屬性，故将其單獨列出，稱暈厥前狀态。（4）精神性頭暈：特指由精神疾患引起的不穩感，可表現為頭昏眼花感、身體内在旋轉感、脫離軀體感。平衡失調感與精神性頭暈的主要區别是前者由軀體疾病引起，有客觀不穩體征。後者由精神疾病引起，無客觀不穩體征。　　2頭暈的病因　　頭暈的病因繁多，它涉及耳鼻咽喉科、神經内科、眼科、脊柱外科、大内科等多個學科疾病。人體維持平衡主要依靠由前庭系統、視覺、本體感覺組成的平衡三聯，三者中任何一部分受損，均可出現平衡功能障礙，從而産生頭暈的感覺。其中最主要的是前庭系統受損，包括前庭終器 （耳蝸、球囊、橢圓囊、半規管）、前庭神經、前庭神經核、前庭脊髓束、前庭小腦束、前庭皮質中樞。一般而言，前庭系統疾病多表現為眩暈，而非前庭系統疾病僅表現為非眩暈性頭暈。2010年中華醫學會關于眩暈診治的專家将頭暈分為周圍性、中樞性、精神疾患及其他全身疾患相關性頭暈、原因不明性頭暈。　　3頭暈的治療　　發生頭暈可由多因素、多系統參與。醫生應詳細詢問病史，進行全面且有針對性的體格檢查和前庭功能評估，積極尋找潛在的中樞性或周圍性疾病，采取綜合、個體化的模式進行治療，如給予教育、認知行為治療、前庭康複等綜合治療。　　3.1對症治療　　頭暈病人的急性期或發作期應卧床休息，及時就醫，從而預防跌倒意外的發生。在日常生活中可使用一些助行器，并且減少體位性低血壓發生。出現急性眩暈的病人，大多數首診醫生會考慮急性腦血管病變。對伴多個血管危險因素的病人，且頭暈持續不緩解，若病史和頭脈沖－眼震－扭轉偏斜（HINTS）檢查提示可能發生腦卒中，需完善頭部MRI及磁共振血管造影（MRA）檢查，并迅速采取相應的措施以确保在時間窗内啟動溶栓治療。針對這些病人，明确診斷後需進一步明确病因、發病機制，以積極控制危險因素，做好腦血管病的二級預防，防止卒中的進展或複發。經影像學檢查排除嚴重的急性腦血管病後，可給予相應的藥物進行對症治療，如前庭抑制劑，以有效控制急性發作的頭暈症狀。　　3.2病因治療　　對頭暈的治療需盡可能尋找頭暈病人的病因，積極進行病因治療。頭暈病人中，要優先考慮良性陣發性位置性眩暈（BPPV）的診斷。BPPV的治療選擇包括耳石重新定位（CRP）、前庭康複、觀察和手術等。BPPV的複發很常見，至少25%的病人在6個月内出現反複發作，其中老年病人和既往有頭部外傷的病人更容易複發。　　3.2.1非藥物治療　　埃普利（Epley）手法是一種高效、安全、可在辦公室環境中提供的後管BPPV再定位治療方法。該手法由一系列頭部位置變化組成，這些變化可将半規管中松散的耳石固定到橢圓囊中，使它們不再觸發眩暈發作。　　萊姆伯特手法（杠鈴翻滾手法）可以嘗試用于身體上不能接受Epley手法的病人。萊姆伯特手法可用于治療外側管BPPV，即病人仰卧翻滾90°并保持，直到症狀停止。在CRP的治療中，姿勢限制如保持直立姿勢和限制頸部活動會對其治療增加一些便利。家庭CRP鍛煉也是有效的，如果病人之後複發，可以嘗試自我治療。　　前庭康複治療有助于減少頭暈，即使對未明确診斷的病人同樣有效。前庭康複訓練包括以眼動訓練為主的一系列标準化練習，如完成睜眼或閉眼的頭部運動以及彎腰、坐立、扔球、走路等日常活動。根據病人眩暈的病因及前庭中樞代償功能狀态制定具體訓練内容。同樣，另一項研究顯示前庭康複雖然短期内不如CRP，但前庭鍛煉長時間随訪觀察更有效，通過3個月的随訪發現，前庭康複訓練可達到與CRP相似的有效率。此外，前庭康複可有效預防BPPV複發，尤其是在老年人中。　　3.2.2藥物治療　　治療頭暈常用前庭抑制劑，如苯海明、異丙嗪和美卡嗪等。曲坦類藥物可用于偏頭痛等原因導緻的急性頭暈。頻繁、嚴重或長時間發作的病人應給予偏頭痛預防藥物。預防性藥物包括β受體阻滞劑、抗驚厥藥、三環類抗抑郁藥和鈣通道阻滞劑，目的是降低頭暈的發生率。　　3.2.3外科治療　　外科治療很少被提及，常用于嚴重的、難治的BPPV病例。在90%的病例中，用手術堵塞後管是有效的，5%的病例出現永久性聽力損失。其他手術選擇包括後管激光骨化和後壺腹神經橫斷等。　　3.2.4其他：（1）前庭神經炎是一種急性、持續發作的嚴重眩暈，被認為是病毒引起的。因為大多數病例在完全康複後會自行消失，所以常采用對症治療。雖然是良性疾病，但必須與造成急性眩暈的常見病因相鑒别，如腦血管疾病。前庭康複和護理是前庭神經炎治療的支柱。最初，眩暈和相關的惡心和嘔吐可以用抗組胺藥、止吐藥和苯二氮類藥物聯合治療。症狀嚴重的病人可能需要住院接受靜脈輸液和藥物治療。藥物治療應在2-3d後停止，因為它們具有前庭升壓作用。前庭神經炎的最初恢複是因為中樞代償，随後是前庭功能的恢複。如果長時間使用，前庭抑制劑會阻礙中樞代償，從而阻礙機體的分辨能力。（2）前庭性偏頭痛是發作性頭暈的一個未被認識的原因。病人通常會有其他偏頭痛症狀，如頭痛和畏光，這使其有别于其他原因引起的眩暈，治療類似于其他類型的偏頭痛。基于大多數專家意見，幾乎沒有證據來指導前庭性偏頭痛的治療。然而大多數病人遵循偏頭痛管理原則可以很好地控制眩暈。病人應識别并避免眩暈或偏頭痛的誘因，保持規律的睡眠、飲食和鍛煉對大多數病人有益處。（3）頭暈和焦慮抑郁經常同時出現，其原因是多種多樣的。主要有兩種情況：①前庭眩暈可能比許多其他症狀引起的焦慮程度更重；②焦慮和抑郁本身經常表現為類似前庭的感覺，病人傾向于稱之為頭暈。有焦慮、抑郁症狀的病人需要心理治療，必要時使用抗焦慮、抗抑郁藥物，也可進行認知行為治療及生物反饋治療。（4）大多數橋小腦角區腫瘤（例如聽神經瘤、腦膜瘤、上皮囊腫）生長緩慢，前庭系統可逐漸适應這種變化，單純産生頭暈和失衡感；偶爾可出現發作性眩暈或位置性眩暈，聽力檢查能夠鑒定聽力減退，增強MRI對本病檢出率高。　　引起頭暈症狀的因素多樣，及時确定病因，給予特異、針對性治療對于改善患者的生活質量具有重要意義。大部分患者單純内科治療即可緩解，少數患者需要行手術治療。 渦陽縣人民醫院 徐慶慶

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