頭昏、頭痛是生活中的常見症狀，沒有特異性。高血壓可以導緻頭昏、頭痛；腦出血、腦梗死可以引起；頸椎病、肩周炎也可以引起。那麼，在臨床工作中，我們要如何根據患者的頭昏、頭痛特點來判斷其原因呢？餘振球教授查看了三位主要表現為頭昏、頭痛的患者，通過一步步分析，得出診斷。

一、追溯過去、分析現狀

77歲男性患者，因“間斷頭昏痛1年，加重伴視物旋轉1小時”于2019年01月11日入院。

現病史： 1年前患者無明顯誘因出現頭昏痛症狀伴視物旋轉，就診于“播州區人民醫院”，經治療後好轉出院。出院後有間斷頭昏伴視物旋轉，多次就診于“播州區人民醫院”，經治療後好轉。1小時前，患者起床時出現頭昏痛症狀，伴視物旋轉，惡心嘔吐3次(非噴射性) ，嘔吐物為胃内容物，伴行走不穩，無心慌、胸悶，患者家屬訴患者頭昏伴視物旋轉發作後可出現肌鈣蛋白及肌紅蛋白升高。就診于我院門診，門診以“後循環缺血“收入我科。刻下症：頭昏痛劇烈，惡心欲吐，偶有視物旋轉，行走不穩，咳嗽咳痰、痰白易咯，飲食可，睡眠可，二便調；舌質紅，苔少，脈細數。

由此表可看到，患者頭昏均為上午9時左右出現，多伴有不同程度的嗜睡和肺部感染。為明确患者高血壓、頭昏、肺部感染的關系，餘教授為患者進行了查體後分析：

1.患者胸廓外形正常、無桶狀胸、雞胸、漏鬥胸等，慢性阻塞性肺疾病可能性小。

2.心髒叩診提示心濁音界擴大，由于患者長期高血壓未控制，且目前已有腎功能不全，不排除心髒損害以緻心衰，從而與肺部感染相互影響相互加重的可能。

為進一步了解患者肺部感染與心功能有無關系，餘教授帶着患者來到影像科查閱了患者發病前後的胸部照片，附圖如下：

2015年5月心胸比0.46，2019年1月心胸比0.50

通過影像學直觀的對比，患者心影仍在正常範圍，肺部未見充血，不支持心衰表現，排除患者肺部感染為心衰所緻。但患者心胸比例在不到4年的時間裡增加0.04，不排除高血壓所緻心髒改變。

為了解患者目前的心髒功能，餘教授又帶着患者來到超聲科行心髒超聲檢查。心髒超聲結果提示：左房前後徑33mm，右室前後徑28mm，室間隔厚度10mm，左室舒末徑45mm，左室後壁厚度10mm，EF69%。肺動脈高壓（輕度），主動脈窦部增寬，左室舒張功能減低，三尖瓣、主動脈瓣少量反流。超聲進一步證實患者存在心髒損害，但無心力衰竭（EF>60%）。

3.患者長期高血壓，每次頭昏發作時都有不同程度的嗜睡，嗜睡均于上午血壓高峰時出現，隻有嗜睡持續時間最短的1次無肺部感染，需考慮患者血壓升高、肺部感染後呼吸抑制導緻大腦缺血、缺氧。治療上以營養腦神經、改善腦代謝、積極控制血壓。

二、發現細節、決定方向

67歲男性患者，因“間斷頭昏4年，加重1天”于2019年01月09日入院。

現病史：4年前患者無明顯誘因出現頭昏不适，發作時間不定，可忍受，于診所測血壓為150/? mmHg。之前無發熱、畏寒，當時無頭痛、惡心、嘔吐，無心悸、胸悶、雙下肢水腫，夜尿0-1次，晝尿3-4次。予硝苯地平緩釋片10mg qd控制血壓，偶測血壓控制在120-150/80-95mmHg之間，平素規律服藥。1天前患者感頭昏症狀加重，伴視物模糊，活動後症狀加重，惡心、欲吐，無心悸、胸悶，無一過性黑蒙，暈厥，未作特殊處理。今為系統診治就診我院， 門診以“高血壓病“收入我科。刻下症：神清、神萎，頭昏不适，伴視物旋轉，惡心、欲吐，視物模糊。精神、飲食欠佳，夜間睡眠約5-6小時，夜尿0-2次，晝尿3-4次。

既往史：至63歲時未監測血壓。否認其他特殊病史。

個人史：不吸煙飲酒。患者平素喜食肥甘厚味，口味偏重。

婚姻史：22歲結婚，生育1子2女，配偶及子女均體健。

家族史：父母已逝，死因不詳，有3弟1妹，其2弟54歲時患高血壓，否認家族中其他成員傳染病、腫瘤及類似病史。

查體：體溫 36.0℃，脈搏84次/分，呼吸 20次/分，左上肢血壓149/86mmHg，右上肢血壓 132/72mmHg，左下肢血壓 163/80mmHg，右下肢血壓 162/69mmHg。右側瞳孔直徑約2. 5mm，右眼對光反射正常，左側瞳孔及晶狀體不規則，左眼無對光反射，左眼失明，雙側眼球運動可。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯幹濕性啰音。心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。頸軟無抵抗，凱爾尼格征（-），布魯津斯基征（-）。

輔助檢查：

血常規：未見明顯異常。

血生化：尿素氮2. 77mmol/L，血肌酐54. 23umo1/L， eGFR107mL/min，血鉀3. 11mol/L。

頭顱MRI MRA DWI：1.右側丘腦、雙側基底節區及右側半卵圓中心腔隙性梗死，部分VR間隙增寬，2.雙側大腦白質區少許缺血竈，3.左側中耳乳突炎症，篩窦炎，4.雙側胚胎型大腦後動脈，雙側大腦後動脈管壁毛糙，局部管腔細小，雙側大腦前動脈共幹，發自左側頸内動脈，5.頸椎輕度退行性變，頸4/5、頸5/6椎間盤膨出并局部輕度突出，頸6/7椎間盤突出。

心電圖：窦性心律，心率70次/分，ST-T未見明顯改變。

頸部動脈超聲：雙側頸動脈未見明顯異常。

初步診斷：

中醫診斷：眩暈病 痰濁中阻

西醫診斷： 1、高血壓原因待查；2、後循壞缺血；3、腔隙性腦梗死；4、腦動脈狹窄；5、慢性支氣管炎；6、低鉀血症；7、頸椎病。

根據病史資料，該患者血壓升高4年，頭顱MRI提示腔隙性腦梗死，而心電圖、頸部動脈超聲等未見明顯異常。

為詳細了解患者疾病的特點，餘教授進一步詢問患者病史，了解到患者當兵體檢時血壓120/80mmHg，在部隊6年血壓128/70-80mmHg，40歲血壓130/80mmHg，50歲-60歲血壓130-138/80-87mmHg。可以看出，雖患者高血壓病史為4年，但其血壓近10年來呈上升趨勢。

患者首次頭昏時發現血壓高，首先要考慮頭昏是否為高血壓症狀。患者頭顱MRI提示腦梗死，結合患者近10血壓的趨勢，要考慮是否為高血壓引起動脈粥樣硬化，使動脈管腔狹窄或閉塞，或動脈粥樣硬化斑塊脫落阻塞腦血管導緻腦組織局部動脈血流灌注減少或中止，導緻腦梗死的發生從而引起頭昏。

進一步了解患者頭昏的特點，為晨醒時出現頭昏，持續數分鐘可緩解，與時間無明顯關系，轉頭、擡頭時感頭昏、視物旋轉，伴嘔吐，持續約1分鐘，嘔吐為非噴射性，嘔吐後頭昏稍緩解，但仍欲吐。針對患者頭昏的特點，餘教授分析：

1.高血壓有兩個高峰期，早晨6-8點，下午6-8點，若頭昏為高血壓特點，則多發生于該時段，且服用降壓藥後可緩解。該患者晨醒、尚未體位變化時出現頭昏，持續數分鐘可自行緩解，排除患者頭昏為高血壓症狀，考慮為腦梗死引起頭顱缺血所緻。

2.患者晨醒頭昏好轉後，在改變體位時出現頭昏、視物旋轉，伴嘔吐，嘔吐為非噴射性，嘔吐後症狀可稍緩解，結合中樞性嘔吐與周圍性嘔吐的特點，患者嘔吐為周圍性，還考慮其頭昏原因為耳石症（良性位置性眩暈）。因此該患者的頭昏原因從二方面來考慮。

3.患者低鉀考慮為頭昏嘔吐、飲食欠佳所緻，暫不考慮原醛症可能。治療上予積極降壓、營養腦細胞、改善循環、補鉀等對症支持治療。

三、立足症狀、确定診斷

57歲女性患者，因“發現血壓升高17天，伴頭昏痛3小時”于2019年01月10日入院。

現病史：17天前患者感口幹，自覺心前區不适，遂就診于我院門診，測血壓為180/？mmHg。之前無發熱、畏寒及咽痛，無心悸、胸悶、雙下肢水腫，無頭昏、頭痛，夜尿1次。行頭顱CT、頸動脈B超、心電圖未見明顯異常，未予降壓藥物治療。次日就診于我院門診測血壓被告知正常，予以中藥内服。4天前患者在家連續多次監測血壓均高于180/90mmHg，予服用硝苯地平緩釋片10mg bid控制血壓，血壓波動在117-167/74-98mmHg。 3小時前患者感頭昏痛不适，無心悸、胸悶，無視物旋轉及一過性黑蒙。今為求系統治療就診于我院門診，測血壓為190/100mmHg，予服用硝苯地平緩釋片10mg控制血壓，并以“高血壓原因“收入我科住院治療。刻下症：神清神萎，表情焦慮，頭昏痛不适，病來精神、飲食可，睡眠差，夜尿2-3次，晝尿5-6次，大便調。

既往史：初中前未監測血壓，初中、高中、大學、入職體檢監測血壓均告知正常，工作後至3年前監測血壓均正常，3年前體檢時血壓高，具體數值不詳，後多次監測血壓均正常。22年前因“甲狀腺癌”于遵義醫學院附屬醫院行手術治療，後服用左甲狀腺素鈉片治療(單号半片、雙号1片)。 9年前因“膽囊結石”于遵義市第一人民醫院行手術治療。否認其他特殊病史。

個人史：不吸煙，不飲酒。平素性格急躁，喜食肥甘厚味之物。

婚姻史： 22歲結婚，婚後育有1女，女兒及配偶均體健。

家族史：父母健在，家有1兄，目前有高血壓，家族中否認糖尿病、腫瘤病史。

查體：體溫 36. 0℃，脈搏86次/分，呼吸 20次/分，右上肢血壓200/96mmHg，左上肢血壓181/99mmHg，右下肢血壓210/102mmHg，左下肢血壓190/102mmHg。神清神萎，反應力、定向力、理解能力、計算力、記憶力正常，瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙側眼球運動可。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及幹濕性啰音。心濁音界不大，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛及反跳痛。雙腎區叩痛，雙側輸尿管無壓痛。雙下肢不腫。

輔助檢查

血常規：未見明顯異常。

血生化：血肌酐 47.18 umol/L，eGFR98.93mL/min，尿酸342.33umol/L。血鉀 3.77mmol/L。随機末梢血糖 7.9mmol/L。

CRP正常。

心電圖：窦性心律，心律82次/分，ST-T改變。見下圖

心髒超聲：未見明顯異常。

頸部動脈超聲：雙側頸部動脈超聲未見明顯異常。

胸片：雙肺未見明顯活動性病變。

頭顱CT：顱腦CT平掃未見明顯異常。

24小時動态血壓：服用硝苯地平緩釋片，全天血壓平均值為121/77mmHg，白晝血壓平均值為124/78mmHg，夜間血壓平均值為110/71mmHg。見下圖

初步診斷：

中醫診斷：眩暈病 風陽上擾

西醫診斷：1、高血壓亞急症；2、高血壓3級原因待查：原發性? 繼發性?3、腦動脈供血不足；4、右側上颌窦炎；5、焦慮狀态。

聽完病史彙報，餘教授指出其存在以下不足之處：

1.主訴與主診斷不一緻，高血壓急症的主訴突出的是心血管疾病發作的臨床表現。

2.患者心電圖ST-T有改變，而現病史裡胸悶、胸痛等症狀未被提及有無，容易混淆不清。

3.高血壓患者，不管有無冠心病的症狀，都應在現病史中描述。

4.心電圖報告欠可靠，閱讀心電圖報告後ST-T無改變，結合其無胸悶、胸痛等不适，不考慮冠心病。

5.概念不清楚，高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然顯著升高（一般超過180/120 mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。

高血壓急症包括高血壓腦病、顱内出血（腦出血和蛛網膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子痫等。高血壓亞急症是指血壓在短時間内明顯升高但不伴靶器官損害。

該患者頭昏、頭痛時除血壓升高外無其他不适，血壓控制後頭痛未再發，結合其頭顱CT、頸部血管超聲、心髒超聲等檢查未見明顯異常，排除患者高血壓急症。考慮患者頭昏、頭痛僅為高血壓的症狀，治療上予積極控制血壓即可。

對于血壓的處理，餘教授說到當患者收縮壓≥220mmHg和（或）舒張壓≥140mmHg時，無論患者有無心血管疾病症狀都應按急診處理。應在短時間内控制病情，預防進行性或不可逆性靶器官損害，降低其死亡率。

三位患者都是以頭昏和（或）頭痛為主要症狀入院的，餘教授通過詳細追問病史仔細分析其病史特點，最終得出了三種不同的診斷。餘教授強調醫生不僅要具備紮實的理論基礎，還要有挖掘病史、分析病史的能力。這樣，才能學以緻用，服務社會。

（此文為轉載）

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