舒俊孟小麗,唐永強,唐興,張廣文,劉會佳,張勁松,魏洪亮

摘要:目的探索胃神經鞘瘤(GS)的MSCT特征｡方法納入16例手術病理證實的GS患者,回顧性分析患者的MSCT資料｡結果16例患者均為單發性GS,病竈位于胃窦､胃體以及胃底,分别為5例､10例和1例｡MSCT資料分析顯示瘤體形态,13例呈圓形或類圓形,3例形态不規則略呈分葉狀生長｡生長方式分析提示13例瘤體腔内外雙向生長,1例腔内生長,1例腔外生長,1例由于胃十二指腸套疊無法判斷生長方式｡平掃發現14例呈均勻等密度,1例少許壞死,1例可見點狀鈣化,增強後呈漸進性均勻強化｡結論GS多位于胃體或胃窦,呈圓形或類圓形,同時向腔内外生長,壞死與鈣化少見,增強掃描呈漸進性均勻強化,無周圍侵犯與轉移｡關鍵詞:計算機體層成像;胃神經鞘瘤DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2017.01.017中圖分類号:R814.42;R735.2文獻标志碼:A文章編号:1002-1671(2017)01-0063-03

胃神經鞘瘤(gastricschwannoma,GS)是一種很少見的胃間葉源性良性腫瘤,最早于1988年由Daimaru首次報道｡預後較好,不會出現複發及轉移,但術前常誤診為間質瘤,平滑肌瘤等｡本文收集了本院經手術病理證實､CT資料完整的GS16例,旨在對其進一步加深認識,提高診斷水平。

1資料與方法

1.1臨床資料收集本院2010-01—2015-02間16例經手術及病理證實的GS患者,其中男6例,女10例,年齡37~80歲,平均(56±12)歲｡10例因上腹部不适入院,1例位于胃窦部并引起胃十二指腸套疊,1例患者嘔血,4例體檢發現｡所有患者均未合并神經纖維瘤病(NF),術前均誤診為胃間質瘤｡有2例病理提示增殖活躍,K-i67分别為8%､25%,術後定期随訪至21個月､9個月,未見複發及轉移｡

1.2檢查方法16例GS均采用64排GELightSpeedVCT,其中8例患者檢查前禁食6h以上,掃描前30min口服溫水500mL,掃描開始前10min肌肉注射654-2針劑15mg,掃描開始前3min再口服500mL溫水,确保胃腔充盈良好,并處于低張狀态,掃描後傳至三維工作站進行圖像重建｡另8例未行三維重建,但均能清楚顯示病竈與胃壁關系｡注射對比劑後分别于25~28s､45~55s､80~120s掃描,采集動脈期､門靜脈期及平衡期圖像｡所有患者均行增強掃描檢查,其中5例行2期(動脈期 門脈期)掃描,11例行3期(動脈期 門脈期 平衡期)掃描;6例行平掃 增強掃描,10例僅行增強掃描檢查｡掃描條件為:120kV,400mA,層厚､層距5mm,重建層厚0.625mm,增強掃描采用高壓注射器經前臂靜脈以3~4mL/s流率團注對比劑碘普羅胺(300mgI/mL)1.5mL/kg體質量｡

1.3病理檢查方法手術後病理标本采用10%甲醛固定,石蠟包埋,切片,HE染色,顯微鏡下觀察,并行免疫組化檢查｡

2結果

2.1CT所見(1)瘤體部位､大小及形态:16例GS均為單發腫塊,腫瘤最大徑1.5~8.2cm不等,其中胃窦5例,胃體10例,胃底1例｡13例形态規則呈圓形或卵圓形,3例不規則略有分葉｡(2)瘤體密度及增強表現:14例平掃呈邊界清楚等密度竈,1例有少許壞死,1例出現點狀鈣化｡增強掃描呈均勻漸進性強化(圖1),動脈期､門脈期､平衡期CT值較前一期增加(9.3±5.3)HU､(18.8±12.2)HU､(10.8±6.3)HU｡2例可見呈線樣強化的完整的黏膜面(圖1)｡1例可見黏膜面潰瘍形成｡(3)病竈的生長方式:14例同時向腔内外生長(圖1~3),1例向腔外生長,1例引起胃十二指腸套疊無法判斷生長方式｡(4)病竈周圍情況及有無遠處轉移､腹水:4例病竈周圍脂肪間隙内有小淋巴結,16例病竈均無周圍組織侵犯,未見遠處轉移,未見腹水｡

2.2手術及病理結果本組所有病例都經手術完整切除腫瘤,表現為胃腸道壁内均勻實性腫塊,切面灰白灰紅色｡光鏡下可見瘤細胞梭形,呈束狀､編織狀或者漩渦狀排列,9例腫瘤周圍可見淋巴細胞套,未見Verocay小體｡免疫組化均可見S-100( ),CD117(-),SAM(-)｡

3讨論

3.1GS的臨床及病理特點胃是消化道神經鞘瘤最常好發的部位,約占所有病例的60%~70%,其次是結腸與直腸[1]｡大多起源于胃肌間神經叢,少部分起源于黏膜下神經叢[2]｡女比男多見｡即使病竈巨大且核分裂象多時,它仍是良性腫瘤[3]｡臨床症狀出現的時間和嚴重程度與腫瘤的生長方式密切相關,内生型腫瘤更易出現消化道潰瘍和上消化道出血,外生型病圖1A~F女,37歲,胃大彎處神經鞘瘤｡A.平掃,胃窦部可見一大小約3.4cm×2.8cm均勻等密度影,邊界較清,呈腔内外生長,CT值約38HU;B~D.分别為動脈期､門脈期､平衡期,病竈呈均勻強化,CT值約為46HU､66HU､70HU;E.冠狀位三維重建,可以更加清楚地顯示與胃壁的關系;F.光鏡下顯示瘤細胞呈梭形,交錯排列,局部瘤細胞疏密不均,周圍伴淋巴細胞侵潤(HE×10)圖2A~D胃窦神經鞘瘤,軸位(A~C)可見病竈呈腔内外生長,矢狀位(D)卻顯示呈腔内生長｡A.平掃,胃窦可見一大小約1.5cm×1.3cm均勻等密度影,邊界較清,呈腔内外生長,CT值約40HU;B,C.分别為動脈期､門脈期,病竈呈明顯均勻強化,CT值約為46HU､98HU圖3A,B女,80歲胃窦部神經鞘瘤｡軸位(A)顯示病竈呈腔外生長,但冠狀位(B)卻顯示呈腔内外生長程較長也不出現症狀[4]｡本組1例因嘔血入院的患者病竈較大,直徑約8.2cm,并明顯凸向腔内｡而因體檢入院的4例患者,其中3例病竈較小,直徑平均約2.4cm,1例呈外生型生長｡位于幽門部可引起胃十二指腸套疊[5],但這種情況很少見到,本組内亦有1例｡與軟組織神經鞘瘤相比,兩者的細胞形态相似,但GS的Verocay小體少見,兩者S-100均呈彌漫陽性表達,NF一般不表達,CD117､CD34陰性表達｡腫瘤周邊可見特征性的淋巴組織增生[4]｡

3.2GS的CT表現GS多見于胃體,胃窦與胃底相對少見｡病竈大小不一,本組平均直徑約3.9cm,有3例CT有黏膜下潰瘍(1例CT可見,另2例為病理發現,平均直徑約5.1cm),提示随着腫瘤的生長,表面潰瘍的發生率也相應提高,可能與腫瘤生長緻黏膜變薄､缺血有關｡病竈邊界清楚,形态多規則,平掃及增強掃描無明顯出血､壞死､囊變,并呈漸進性強化,無遠處轉移､腹水等[1,3,6-10]｡本組4例病竈周圍可見多個小淋巴結,病理提示反應性增生｡GS的生長方式,文獻報道有些差異,但近幾年的文獻多支持呈腔内外及腔外生長為主,腔内生長少見[6-10],本組數據支持這一觀點｡筆者認為這種差異一方面與樣本量較少有關,另一方面呈腔内外生長的瘤體隻在一個平面觀察可能會得出錯誤的結論｡

3.3GS的鑒别診斷GS術前鑒别診斷困難,本組16例術前均誤診為間質瘤｡結合文獻,主要應與以下幾種病變鑒别｡(1)間質瘤(GIST):絕大多數的GS術前都被誤診為GIST,GIST應視為一種具有潛在惡性的腫瘤,2008年美國國立衛生研究院将其分為極低危､低危､中危､高危4組,高危組GIST多分葉狀或者不規則,密度不均勻,壞死多見,強化明顯,并經常出現遠處轉移[6-7,11],這與GS不同｡GS與極低危､低危及中危GIST表現相似,直徑較小的GIST多惡性度較低,小GIST以腔内生長為主,強化可不均勻,病竈内常見低密度影[6-7],與GS有一定鑒别意義｡另外,GS周圍脂肪間隙内常常可見一些小淋巴結[6-7],本組有4例可以觀察到這一現象,而GIST周圍卻很少見到,這可能與GS瘤體内含有炎性細胞有關[6]｡(2)平滑肌瘤:胃平滑肌瘤多位于贲門胃底周圍[12-14],多向腔内生長,據此可以與GS鑒别｡(3)異位胰腺:異位胰腺多發生于胃窦,呈扁平狀或者卵圓形,邊緣不清,病竈處黏膜明顯強化,以腔内生長方式為主[12-15],這些與神經鞘瘤不同｡綜上所述,GS在CT上有一定特征性,多位于胃體及胃窦,胃底少見,多呈腔内外生長,邊界清楚,很少出現壞死､出血,增強掃描呈均勻性漸進性強化,很少出現遠處轉移,認識這些征象可以做出提示性診斷,但最終确診仍需病理學檢查。

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