帶病投保後申請保險賠償金?案例：2019年4月9日李某以自己作為被保險人在一家保險公司分别投保《重大疾病保險》和附加住院費用補償醫療保險，重疾險金額25萬元，住院費用補償醫療保險金額為1萬元，每期保費5000餘元同年5月，李某新增住院費用補償醫療保險保險金額到200萬元，保費變更為6000餘元，今天小編就來說說關于帶病投保後申請保險賠償金?下面更多詳細答案一起來看看吧!

帶病投保後申請保險賠償金

案例：

2019年4月9日李某以自己作為被保險人在一家保險公司分别投保《重大疾病保險》和附加住院費用補償醫療保險，重疾險金額25萬元，住院費用補償醫療保險金額為1萬元，每期保費5000餘元。同年5月，李某新增住院費用補償醫療保險保險金額到200萬元，保費變更為6000餘元。

2019年10月李某體檢時發現甲狀腺結節，經穿刺細胞檢查發現甲狀腺左葉見異型細胞，傾向甲狀腺乳頭狀癌。2019年11月1日到當地醫院住院治療，診斷為甲狀腺癌（左葉），進行根治手術。

2019年11月19日向保險公司提出理賠并提交理賠資料。2020年1月9日保險公司以李某投保前就已經檢查出甲功異常，在投保時未如實告知而下發《理賠決定書》拒絕賠付。李某遂将保險公司告上法庭。

敲黑闆，重點來了

一、投保人李某是否屬于“帶病投保”？

經保險公司排查，2017年9月5日、11月7日李某兩次在醫院檢查出甲功異常。2019年4月4日，投保人在醫院做彩超多譜勒超聲報告單提示：甲狀腺左葉低回聲伴鈣化，建議穿刺，甲狀腺回聲增粗，分布不均伴右葉低回聲區請結合臨床，甲狀腺左葉低回聲建議定期複查。而在此次檢查後第5天，李某到保險公司投保上述保險。

李某訴稱：當時所作的超聲報告顯示的都是專業術語，根據醫院的甲狀腺超聲檢查結果并未确診被保險人患有甲狀腺結節，我一個普通老百姓無法得出自己已經患有甲狀腺疾病的結論，因此我沒有帶病投保。

保險公司辯稱：雖然投保人不具備專業的醫學知識，但是依據常識，超聲報告最終交給醫生診斷，并給出專業的結論。在此次檢查後5天，李某遂到保險公司投保，足以認定李某已從醫生那裡得知自己疾病的嚴重性，從而“帶病投保”來确保自己今後利益。在此之後的一個月即2019年5月，李某又新增住院費用補償醫療保險保險金額到200萬元。進一步說明李某對自己的疾病是明知的，已經做好後續準備。

庭審中李某出示一份與保險代理人關某的電話錄音，其中一段内容為“大爺，我是不是有結節和有甲檢，投保時候我跟你說了，我問這種情況能不能投保，你說我這種情況能投保，關某答複“有結節有甲檢就可以投保。李某說“你還跟我說幹了二十多年理賠專員了，你相信我，你這種情況可以投保，有結節、有甲檢就可以投保”，關某稱“你現在也不用給我錄音了，也不用跟我說，我一會給你回電話”。

二、投保時李某就保險合同可保資料中應如實回答的三個涉案問題，均回答為“否”，是否違反如實告知義務的行為？

在保險合同中告知C7最近六個月是否有醫生建議您服藥、住院、接受診療、手術或其它醫療方案？C8最近五年内是否曾經作過超聲波檢查？C12是否患有甲狀腺等内分泌系統疾病？以上問題，李某均回答為“否”。

李某訴稱：

保險公司并未明确将患有“甲狀腺疾病”的情形明确列入詢問範圍，亦無證據證明在詢問時曾告知李某“甲狀腺結節”屬于“甲狀腺疾病”，在《ICD-10疾病和有關健康問題的國際統計分類》第四章“内分泌、營養和代謝疾病（E00-E90）中”“甲狀腺結節”并未明确屬于“内分泌系統疾病”，對于不具備醫學專業知識的投保人而言，無法判斷“甲狀腺結節”是否屬于“甲狀腺疾病”亦屬正常。

保險公司在設計該險種的專業機構，應當預到該險種所針對的受衆群體對所涉險種的相關知識存在認知上的不足，進而應在承保之時盡到審慎審查的義務。在承保時未要求被保險人提交任何體檢報告、病曆資料或進行體檢，怠于履行審慎審查義務，現又以投保人隐瞞被保險人患有“甲狀腺結節”這一足以影響承保或者提高保險費率的關鍵事實，違反如實告知義務為由，請求解除保險合同，缺乏依據。

保險公司辯稱：

2017年9月5日、11月7日李某已經檢查出甲功異常，2019年4月3日超聲波又提示其患有“甲狀腺結節”，投保人對自己的病情明知的，而在投保時李某對于上述三個與本案有關的問題都回答為“否”，故意不告知，從而影響保險公司決定是否承保或者提高保險費率的關鍵事實，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。并不退還保險費。

一審法院認為：李某在保險公司處投保，保險公司出具保險合同并收取保費，雙方形成人身保險合同關系。該合同系雙方當事人真實意思表示，合同合法有效。根據李某提供的電話錄音内容，能夠體現出投保時，李某對其患有甲狀腺結節，進行甲狀腺檢查的事實如實告知了關某，關某系保險代理人，故視為向保險公司進行了告知。根據《中華人民共和國保險法》第十六條第六款規定：保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。故支持了李某的訴訟請求。

在一審判決後，雙方均沒有上訴。

律師後語：

一審法院認定保險公司應當承擔保險責任的關鍵證據就是李某與保險代理人關某的電話錄音。錄音顯示李某在電話通話過程中明顯帶有誘導性發問，一審法院記錄的通話記錄也有斷章取義之嫌疑，李某轉述關某的話：“你這種情況可以投保，有結節有甲檢可以投保”。

保險公司對于投保人有甲狀腺結節這一情形，必須提供甲檢，符合條件才能投保，前提是投保人必須如實告知患有甲狀腺結節這一事實并提供甲檢。但是在投保過程中，李某從未向關某和保險公司提供任何形式的“甲檢”結果，而是選擇連同甲狀腺結節的症狀一并隐瞞。投保人不如實告知保險人上述情況，直接影響到保險人對投保人人身風險的評估，足以影響保險人對是否承保、如何确定承保條件和費率等問題做出正确決策。

因此，律師還是建議保險公司應當提起上訴，進一步維護自身的利益。

#重疾險 #拒賠 #保險

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!