周遜 腎内科主任醫師

經常有腎病朋友通過不同的途徑與方式咨詢于筆者，其中與血肌酐相關的問題最多，腎病朋友問的問題往往又太直接，比如“血肌酐達200，怎麼治，能治好嗎？”。由于筆者并不了解患者的具體病情，因此根本無法準确作答。或者說，即使這樣作答：“血肌酐達200的腎病患者可采取綜合治療措施，有的可以完全治愈，有的可以長期穩定病情，有的則會緩慢發展，有的甚至還可能快速進展！”這樣的回答，估計不太可能令患者滿意。可是，在不了解病情的情況下，也隻能如此解答。

為什麼會這樣？同樣是血肌酐超過正常值，為什麼有的腎病患者可以完全治愈，而有的腎病患者卻逐漸發展？這就是今天筆者将要和各位談到的，關于血肌酐升高的另一面，即不同的腎病患者，其治療方法與結局預後也是不同的。

下面分别從如下兩個病例說起。

1.血肌酐260的腎病患者經治療後，降至完全正常！

這是數月前筆者收治的一位腎病綜合征患者，為中年男性，起病時雖非“來勢兇猛”但卻有點“匆匆忙忙”，即屬于“不急不慢”型的，患者有輕微雙下肢水腫，病史約為2個月時間。

進一步檢查發現有大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量為4.72克）并低血漿蛋白（血漿白蛋白A為27.5g/L），腎功能之血肌酐達260μmol/L、腎功能之尿素氮為13.42mmol/L，血漿抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體為221.7RU/ml，彩超顯示雙腎大小正常且包膜光整。并排除狼瘡性腎炎、乙肝相關腎炎及過敏性紫癜性腎炎等繼發性腎髒病，确診為腎病綜合征合并腎衰竭，或可診斷為膜性腎病。

給予糖皮質激素，以及抗凝、降脂、利尿及對症等治療，大約三周後患者血肌酐降至正常，水腫消退，尿蛋白下降，其它指标也逐漸恢複。大約于2-3個月時，各項指标基本正常，24小時尿蛋白總量降為0.26克。目前仍在鞏固治療中，病情穩定。

2.血肌酐160的腎病患者，卻在快速進展！

這是兩年前在南京某醫院診治過的一位腎衰竭患者，為青年女性，患者自己也不知道何時起的病，或許在五年前，亦或許在六七年前，該患者好像感覺一直有尿泡沫增多，也一直未去醫院作相關檢查。

直到2年前單位體檢時，發現尿蛋白3 ，并血壓升高（BP 170/100mmHg），進一步檢查才知道自己患有腎病，那時腎功能之血肌酐值為160μmol/L、腎功能之尿素氮為11.42mmol/L，腎小球濾過率為38ml/min，24小時尿蛋白定量為2.46克，血漿蛋白T/A為68.5/37.5g/L（血漿總蛋白與白蛋白均不低），彩超顯示雙腎縮小并包膜不光整及内部結構紊亂。并排除糖尿病腎病、高血壓性腎損害、狼瘡性腎炎及乙肝相關腎炎等繼發性腎髒病及藥物引起的腎髒損害，确診為原性腎小球疾病，即慢性腎炎綜合征合并腎衰竭。

在外院給予降壓及某些中成藥等治療，療效很差，患者血肌酐逐漸上升，從160μmol/L升至210μmol/L，再升至270μmol/L，于2月前來我院就診時，血肌酐已升至467.2μmol/L，我們對其作内生肌酐清除率等檢查，結果僅為11.6ml/min，即該患者已處于慢性腎髒病5期階段。目前對其治療也隻能盡可能延續慢性腎衰竭的進展速度。

當咱們腎病朋友看到這裡時，或許無法理解！這到底是怎麼回事？血肌酐已高達260μmol/L的腎病患者經治療後，還能降至完全正常！而血肌酐僅有160μmol/L的腎病患者，卻在快速進展！為什麼會出現這樣完全不同的結局？這也是筆者需要跟各位腎病患者糾正的，判斷腎病患者的預後，不能僅以首次檢查的血肌酐值作為依據。腎友也不能這樣詢問病情“我的血肌酐高了不少，能治好嗎？”。要想判斷某位腎病患者的病情輕重與預後，應綜合分析。當出現血肌酐升高并診斷為“腎衰竭”時，必須首先弄清楚是“急性”，或者“慢 急”，還是“慢性”。這很重要，因為這關系到後面治療方案的選擇與藥物的使用。很顯然，第一個病例為急性腎衰竭，而第二個病例為慢性腎衰竭。

一般來說，血肌酐升高的腎病患者，如若存在如下幾種情況，則有希望逆轉腎功能，甚至可以完全摘掉“腎衰竭”的帽子。

一.看患病時間：患病時間越短越好，患病時間短的腎病患者，其腎功能越有希望恢複，尤其是病史少于三個月以内的腎衰竭患者。

二.看起病時是否很“突然”：水腫是腎病患者常有的主訴，如若突然出現雙下肢水腫，且很快加重，甚至達中度以上水腫，則此血肌酐升高的腎病患者，更有希望完全恢複腎功能。

三.看并發症多不多：除了血肌酐升高之外，伴随的并發症越多，則治療難度越大，如血肌酐升高，同時伴有高血壓、貧血及代謝性酸中毒等。

四.看是否表現為腎病綜合征：與慢性腎炎綜合征不同，腎病綜合征多數能“看得見”，即可能伴有水腫、檢查結果顯示尿蛋白高與血漿白蛋白低，此時出現血肌酐升高，反而有希望恢複腎功能。

五.看腎髒大小與結構如何：看彩超雙腎檢查結果是否為正常大小或雙腎腫大，如若“是”，多有希望恢複腎功能，血肌酐或可降下來，甚至可降至正常。

所以說，“血肌酐高達260μmol/L的腎病患者經治療後，還能降至完全正常”與“血肌酐僅有160μmol/L的腎病患者，卻在快速進展”，也都不足為怪了。

文章來源于《腎為先》微信公衆号，為作者周遜原創，未經許可，不得轉載。

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