我的一位患者老王，今年60歲，平時有高血壓、糖尿病多年，經常吃藥控制，吸煙也比較多，最近經常感到心前區悶痛不适，每次持續10分鐘左右，可以自行緩解，來門診檢查心電圖也基本正常，醫生告訴他很可能是冠心病心絞痛發作，建議做冠脈造影，而自己聽人家說冠脈造影有風險，做一個冠脈CT就行了。這樣可以嗎？

首先，告訴大家，患者的診斷高度懷疑冠心病心絞痛，因為這位王先生具有以下冠心病的危險因素：年齡已經60歲，有多年的高血壓和糖尿病，有吸煙史，現在出現了典型的心絞痛症狀，因此，根據醫生的臨床經驗來判斷，即使心電圖正常，也基本可以臨床診斷冠心病心絞痛。

那麼，冠心病在西醫上需要進行相關的器械檢查才能明确，當冠狀動脈狹窄大于50%時，才可以明确診斷為冠心病。

和冠心病相關的檢查有多種，像常規心電圖、動态心電圖、冠脈血管CTA，核磁共振血管成像，心肌核素檢查已經最常用的冠狀動脈造影檢查等，我們目前認為，冠脈造影檢查是冠心病診斷的“金标準”。咱們分别介紹一下這幾種檢查方法對于冠心病診斷的優缺點：

1、常規心電圖：是臨床最常用的檢查方法，因為檢查非常方便，即使在診所都可以進行檢查。心電圖檢查有很多優點，比如，如果患者胸痛發作，到急診室首先要做心電圖，如果提示有心肌缺血的特征性改變，醫生基本可以判斷是否有冠心病甚至心肌梗死的存在。但是它的準确性不夠高，有大概30%以上的人，即使是明确的冠心病，心電圖也完全可能正常，可以這樣說，如果心電圖正常，也不能排除不是冠心病。反過來講，如果心電圖有問題，當然也并不都是冠心病，有些其它疾病，也可以出現心電圖異常。比如腦部疾病、肺部疾病、膽囊疾病等都會出現心電圖的改變。

2、動态心電圖：咱們可以這樣想，因為心絞痛多數隻持續數分鐘，基本不超過半小時，等到醫院的時候，心絞痛已經過去了，這時的常規心電圖有可能恢複正常；如果給患者背上動态心電圖，能夠監測24小時，那麼，如果24小時内有發作，就可以看到發作時的情況，可以判斷是否有冠心病。

3、冠狀動脈CTA。也就是我們說的冠狀動脈血管CT，是通過外周靜脈血管注射造影劑，使冠狀動脈在CT掃描之下顯影，通過三維的重建成像，反映冠狀動脈是否存在狹窄等病變，這是無創性檢查。

剛才講的心電圖是間接反映心肌缺血的方法，而冠脈CTA是間接“看到”血管的方法，通過這種CT三維成像，能讓幾毫米以内的冠脈血管顯影，如果有狹窄，就能夠計算出狹窄的程度，如果超過50%以上的狹窄面積，就可以診斷為冠心病。

這也是無創檢查，比較簡單，費用也可以接受，相比心電圖等檢查，準确性大大提高，但是也有一定的假陽性和假陰性。如果年齡大，血管鈣化嚴重，那麼準确性就會進一步降低。當然，這項檢查需要用造影劑和X線輻射，有一定的應用局限性。

4、我們再講一下最常用的冠脈造影檢查。它之所以被認為是冠心病診斷的“金标準”，是因為它需要醫生把造影導管，通過動脈插入到被檢查者的冠脈開口處，然後注射造影劑進行冠脈顯影成像，這樣能夠實時直接“看到”冠狀動脈，對冠狀動脈的狹窄、潰瘍、斑塊、肌橋等，基本可以進行準确的評估判斷，還可以同步進行冠脈内血管超聲檢查，提高診斷的準确性。

當然，這種檢查是微創檢查，需要接受造影劑和射線的輻射，需要掌握一定的适應症和禁忌症。

既然檢查方法這麼多，到底該怎樣進行選擇呢？

臨床心血管專科醫生在選擇檢查的方法時，一般需要根據患者的具體情況，由淺入深地進行選擇，像常規心電圖和動态心電圖，基本上需要做，這是輔助診斷的必備條件。進一步檢查到底如何選擇，要根據患者的具體情況。

如果像老王這樣的患者，醫生已經高度懷疑他有冠心病，并且判斷他的冠脈血管狹窄可能會比較嚴重，有進一步支架治療的可能性，那麼，冠脈造影是明智的選擇，因為，一旦發現嚴重病變，可以同步進行治療，患者少受痛苦，節約費用。如果選擇冠脈CTA，那麼，很可能檢查的結果為重度狹窄，那麼，還需要進一步冠脈造影檢查和治療，既浪費了時間金錢，額外接受的造影劑和射線對健康不利。

如果病變并不是非常嚴重，但診斷又不明确，冠脈檢查隻是為了排除診斷，那麼，選擇冠脈CTA比較合适。

總之，冠心病的檢查手段較多，有些對健康有一定的危害，在醫生的指導下，慎重選擇檢查方案，既能明确診斷，又能查出病因，有利于疾病的診斷和治療。

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