消化道出血靜脈曲張多久恢複?一～四定義/病因/臨床表現/診斷（見上篇），下面我們就來聊聊關于消化道出血靜脈曲張多久恢複?接下來我們就一起去了解一下吧!

消化道出血靜脈曲張多久恢複

一～四定義/病因/臨床表現/診斷（見上篇）

五：治療：

（一）液體複蘇：

1．血容量補充：

血流動力學不穩者（是否存在休克）：液體複蘇要先于内鏡止血。快速建立靜脈通道（選較粗靜脈以備輸血/建議置中心靜脈導管尤其是大出血者可快速補液及監測中心靜脈壓），常用液體：生理鹽水、平衡液、全血或血漿及代用品。血流動力學穩定後應盡早采用限制性液體複蘇以防止稀釋性凝血功能障礙/血管外液體蓄積/肺水腫等。

輸血指征：①收縮壓<90 mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30 mmHg；②心率增快(>120 次/min)；③血紅蛋白<70 g/L，血細胞比容<25%；限制性輸血比開放性輸血可改善患者預後，缺血性心髒病者血紅蛋白目标值可提高。

效果評估：意識恢複；四肢末端由濕冷/青紫轉為溫暖/紅潤；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常脈壓差大于30 mmHg；尿量＞0.5 mL·kg－1·h－1；中心靜脈壓改善。（着重注意周圍微循環情況是否改善：意識/末端肢體及周圍皮膚/尿量，不是血壓正常就說明休克好轉）。

2．血管活性藥：

積極補液前提下可适當選用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素)目的是改善重要髒器血液灌注。（應用血管活性藥物使血壓正常不代表微循環休克狀态改善）

(二)：止血措施

1．抑酸藥止血：

抑酸藥止血機制：提高胃内pH值＞6時血小闆聚集和纖維蛋白凝塊形成，同時避免血凝塊過早溶解（pH值＜4血凝塊迅速溶解），利于止血和預防再出血。

常用藥包括：質子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RAs)，PPIs抑酸效果顯著優于H2RAs：起效快且顯著降低再出血率。PPIs針劑有艾司奧美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑，H2RAs針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。

應用方法：①在内鏡診療前盡早用PPIs靜脈給予大劑量 (80 mg) PPIs，再持續靜脈輸注 (8 mg/h)至内鏡檢查開始，可改善出血病竈内鏡下表現并減少内鏡下止血需要。②内鏡診療後，用大劑量艾司奧美拉唑(80 mg靜脈注射＋8 mg/h速度持續輸注72 h)可顯著減少術後再出血風險。③低危者可采用常規劑量PPIs，如艾司奧美拉唑40 mg靜脈輸注，每天2次。建議對内鏡止血治療後的高危者，如Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的潰瘍、内鏡止血困難或内鏡止血效果不确定者、合并服用抗血小闆藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs(如艾司奧美拉唑)72 h，并适當延長大劑量PPIs療程，然後改為标準劑量PPIs靜脈輸注，每日2次3～5 d（總療程一般7天），此後口服标準劑量PPIs至潰瘍愈合。如病情允許且能耐受口服藥物也可大劑量口服PPIs預防再出血(如艾司奧美拉唑40 mg/次，每12小時一次，連用3 d)。④對于内鏡黏膜下剝離術/内鏡黏膜切除術(ESD/EMR)術後形成的人工潰瘍：按照消化性潰瘍标準給予抑酸治療，PPIs是胃ESD術後預防出血和促進人工潰瘍愈合首選藥。目前研究大多建議從手術當天起靜脈應用标準劑量PPIs，每天2次，2～3 d 後改為口服标準劑量PPIs，每日1次，療程4～8周。對于ESD術後形成的高危潰瘍也可使用80 mg靜脈注射＋8 mg/h速度持續輸注72 h的方案。胃ESD術後遲發出血者内鏡止血後推薦大劑量靜脈應用PPIs。對伴有ESD術後遲發性出血危險因素及人工潰瘍延遲愈合高危因素者，酌情增加PPIs用量、延長療程或加用胃黏膜保護劑。

2：靜脈使用止血藥物：

靜脈使用止血藥物對ANVUGIB（急性非靜脈曲張性上消化道出血）療效尚未證實，不推薦作為一線藥使用以免加重血栓風險。

3：内鏡下止血：

起效迅速且療效确切，内鏡下發現活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行内鏡止血。内鏡下止血前對嚴重大出血或急性活動性出血者必要時可用紅黴素(250 mg靜脈輸注)，可顯著減少胃内積血量、改善内鏡視野，且不良事件無明顯增加（出血量大時。（胃内常有大量積血或血凝塊，影響胃鏡視野幹擾止血操作，甚至使止血操作無法進行，紅黴素是胃動素激動劑，能增加胃底部的緊張性，使胃窦及十二指腸産生快速的、時相性推進性收縮，加速胃的排空，靜脈注射後起效更迅速，對病重患者也有效）。

常用方法：藥物局部注射、熱凝止血、機械止血（钛夾止血）3種。①藥物注射選用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液(HSE)等優點為簡便易行；②熱凝止血包括高頻電凝、氩離子凝固術(APC)、熱探頭、微波等方法，效果可靠，但需要一定設備與技術經驗；③機械止血主要采用各種止血夾，尤其适用于活動性出血，但對某些部位病竈難以操作。臨床表明在藥物注射治療基礎上，聯合一種熱凝或钛夾止血可進一步提高局部病竈止血效果，故不主張單獨用局部藥物注射。

對常規止血法難以控制的，OTSC 内鏡吻合夾系統（ 奧思内鏡夾系統 )是有效的補救手段，具有比普通内鏡夾張口大，夾閉牢固等特點，多用于消化道瘘口封閉等，對常規止血方法無效的出血病竈或複發性消化性潰瘍出血，有條件醫院建議用OTSC進行補救。

對于其他新型止血方法，例如止血粉噴灑、組織膠注射等，目前缺乏與傳統止血方法高質量對照。對部分初始止血後再出血風險高，例如血流動力學狀态不穩、嚴重貧血(Hb<8 g/dL)、活動性出血(Forrest Ia/Ib)、巨大潰瘍(>2 cm)、嘔血和Forrest Ⅱa類潰瘍等，進行止血并用PPIs後可考慮複查内鏡。

4：數字減影血管造影(DSA)介入治療：

内科藥物及内鏡止血失敗，而外科手術風險過大者，DSA有助于明确出血的部位與病因，即：在選擇性腸系膜動脈造影找到出血病竈基礎上進行血管栓塞治療。

5：手術治療：

内科積極治療（藥物/内鏡/介入）失敗仍大量出血不止危及生命病情特别兇險者，應不失時機行手術治療。考慮剖腹探查，術中結合内鏡檢查，明确出血部位後治療。

（注：病情特别兇險者；應進行内科、影像介入、外科等多學科協作診療）

豐台區西羅園社區衛生服務中心全科（李雪峰）2022年6月24日

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