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導讀
本期話題借最近完成的一例慢性頸動脈閉塞(CTO)血管内開通治療,淺談一下CTO病變血管内開通治療中腦保護裝置和技術的選擇使用。
病例詳情
病情信息
男性,66歲。主訴:右側肢體無力3個月,加重伴反應遲鈍10天。
病史描述:患者3個月前活動中突發右側肢體無力伴言語不利,表現為右下肢行走不穩,右上肢擡舉、持物費力。于當地醫院就診,行頭顱CT示多發腦梗死,頸部血管超聲提示左側頸内動脈閉塞,診斷為腦梗死。經輸液治療後症狀緩解出院,生活自理,繼續服用阿司匹林和他汀藥物治療。近10天再次感覺右側肢體無力較前加重,自己獨立行走吃力,家屬發現記憶和反應能力較前遲鈍,為進一步診治入院。頭部MRI提示:左側半球分水嶺梗死。頸部超聲和CTA提示:左側頸内動脈閉塞。
既往史:吸煙史20年;發病前規律服藥阿司匹林腸溶片100mg qd,阿托伐他汀鈣片20mg qn。既往無高血壓、糖尿病病史。10個月前因肺癌行肺段切除術,術後未予放化療治療,恢複良好。
查體:BP150/90mmHg。神清,記憶力、計算力稍差,言語流利,額紋對稱,右側鼻唇溝淺,右側肢體肌力5-,右側淺感覺減退,右側巴氏征陽性,餘神經系統檢查未見異常。
術前MRI檢查:左側大腦半球内分水嶺和後分水嶺區多發斑片狀梗死竈。
MRA CTA:左側頸内動脈起始部閉塞,前交通動脈開放,左側大腦前動脈A1段發育欠佳,左側大腦後動脈P1段狹窄,雙側大腦後動脈P2段以遠分支稀疏。
PCT:左側半球CBV、CBF略下降,MTT、TTP延長表現。
術前DSA:左側頸内動脈起始部閉塞,晚期可見眼動脈代償,眼動脈段以遠頸動脈顯影;前交通動脈開放,左側A1段顯影欠佳,考慮發育不良;左側椎動脈造影,右側大腦後動脈P1段遠端閉塞;左側P1段狹窄,後交通動脈開放,代償部分左側大腦中動脈分支顯影,P2段以遠閉塞。
綜合考慮
患者症狀性左側頸内動脈閉塞,規範藥物治療仍有小卒中症狀發作,高級認知功能減退,輔助檢查提示存在血流動力學灌注不良表現,前後交通及軟腦膜動脈代償欠佳,決定行左側頸内動脈閉塞血管内開通治療,恢複左側頸内動脈灌注血流,達到改善及緩解臨床症狀目的。
手術過程
▼術中球囊導引導管置于左側頸總動脈末端造影,左側頸内動脈閉塞,動脈晚期路徑圖下微導絲微導管探查通過閉塞段,微導管造影确定遠端位于真腔。
▼2.5-20mm球囊導管由遠端至近端順序球囊擴張,球囊擴張後造影顯示前向血流部分恢複。
▼充盈球囊導引導管後,4-30mm球囊擴張頸動脈C1段後置入Wallstent支架,C4段遠端置入Enterprise支架。
▼支架置入後,經球囊導引導管回抽40ml血,檢查無血栓碎屑後抽憋球囊,造影顯示左側頸内動脈開通效果滿意,前向血流3級,遠端分支未見缺損及滲出表現後結束手術。
▼術後一周複查頸部血管CTA PCT,血管再通良好,雙側CBF、CBV對稱,神經系統查體同術前,家屬訴患者反應能力較術前明顯好轉,繼續藥物及康複治療。
筆者總結
《一》
慢性頸動脈閉塞(chronic carotid total occlusion, CTO)是缺血性卒中重要的病因之一,約占10%左右。血流動力學原低灌注可能是其導緻缺血性卒中的重要機制。近年來随着神經介入技術與材料的發展、急性缺血性卒中血管内開通治療的證據支持和開通經驗的增多,CTO病變的血管内開通治療逐漸增多,且其技術和經驗也在随着病例數量的積累逐漸成熟,安全性和有效性的報道逐漸增加,但其适應症的掌握、術前影像和血流儲備評估、開通技術的規範化選擇、與自然病史和藥物療效的比較仍有争論,需進一步探索和比較研究,目前仍處于個體化經驗積累階段,限于有經驗的神經介入醫師循序探索性開展。
筆者總結自己完成的100餘例數CTO病變血管内開通治療經驗,按其閉塞部位、側支代償途徑、遠端血管床顯影情況參考其他分型依據,分為以下幾種類型:
從Ⅰ型到Ⅳ型開通率逐漸下降、開通風險也相應增加,開通技術選擇和圍手術期并發症預防策略也逐漸複雜,以後針對個體化病例各型病變的開通适應症、評估手段、開通技術選擇和應用、并發症的預防、識别和處理,會在本專欄中逐一介紹。本例患者按病變分型屬于Ⅲ型病變,左側頸内動脈起始部閉塞,但有殘端,頸外-眼動脈側支代償途徑開放,眼動脈段以遠血管床顯影,存在血管内開通治療的技術可行性。
《二》
腦保護裝置(Cerebral Protection Device, CPD)在頸動脈狹窄性病變血管成形術中已廣泛應用,可降低術中栓塞性并發症發生率,其有效性和安全性已得到證實。在CTO病變中應用腦保護裝置仍處于探索和經驗積累階段。筆者經驗,對于Ⅰ型CTO病變(岩骨段以上血管床顯影)血管内開通治療術中有條件最好做到全保護,保護裝置類型和使用可參考下圖:
《三》
對于Ⅱ型以上CTO病變(本例患者屬于Ⅲ型病變)腦保護裝置的選擇則更加個體化,筆者在處理類似病變經驗積累過程中也曾經曆以下三個階段(下圖):
第一階段,不使用腦保護裝置,普通導引導管聯合多功能導管或中間導管、微導絲、微導管開通,奇怪的是這階段20例開通患者中僅1例術後發生TIA,可疑微栓塞,均未發生術中開通過程中栓塞事件,可能跟例數較少有關,不能說明不使用保護裝置就是安全的,但也許能為我們下一步選擇此類病變的腦保護方法提供一些額外的參考信息,例如:這類CTO病變機化血栓附壁性更強,并不像想象中那樣脆弱和容易脫落、開通過程中前向血流很弱,前向血流恢複往往是在最後原發病變部位血管成形或支架置入後,而這時大部分“不光滑”部位已經被處理,所以總體栓塞事件發生率并不高。
第二階段,使用Mo.Ma腦保護裝置(Mo.Ma Cerebral Protection Device),雖然例數不多,有7例左右,雖未發生術中栓塞事件,但使用過程中也發現一些問題,操作更繁瑣、開通病變必要的近端支撐力不足、頸外球囊阻斷減少頸外側支供血,對這類CTO病變頸外動脈往往是重要的側支血流途徑,對原本就很脆弱的腦血流儲備能力無異又雪上加霜,如開通時間過長或開通失敗,可能造成患者缺血症狀加重誘發腦梗死、且費用問題也會增加術者壓力,原本就脆弱的小心髒可能又增加了點負擔,但對于明确閉塞時間較短、亞急性進展性頸内動脈閉塞、預計血栓機化程度較輕的閉塞病變患者,筆者還是傾向于使用Mo.Ma完全阻斷更踏實。
第三階段,球囊導引導管在臨床應用,并在急性卒中血管内開通治療使用經驗的增多,筆者更偏愛在CTO病變中使用球囊導引導管,起到部分阻斷或延緩血流,減少頸外動脈完全阻斷的壓力,對這些粘附力較強的機化血栓,分階段延緩血流可能就能達到減少栓塞并發症發生的目的。别忘了上面提到的前期不使用保護裝置時積累的一點小小的經驗,但球囊導引導管在使用過程中也有一些問題需要注意:① 一樣存在近端支撐力不足,有時需要充盈錨定球囊或近端使用長鞘增加支撐力;②使用過程中最好分階段充盈球囊而并非全程充盈阻斷,便于造影判斷開通情況及需要重點處理的病變部位,當判斷前向血流部分恢複,需要進行下一步閉塞段内通過器械操作時及時快速阻斷,完成手術;③ 一些器械存在通過截面的限制,也要提前考慮。總的來說一句話分階段、合理使用,如不能恰當使用,不如不用。
《四》
最後再輕輕碰觸一下敏感話題,複合手術在CTO病變中的使用報道逐漸增多,并顯示出其優勢。筆者個人經驗大部分CTO病變,尤其是Ⅰ型病變,有一定CTO病變血管内治療經驗的神經介入醫生單純血管内治療開通率能達到80-90%,無需動用複合手術這把“牛刀”;Ⅱ型以上病變,無論複合手術還是血管内開通,兩種方法共同的敵人都是複雜顱内病變的處理和開通後高灌注出血并發症的防範,熟優熟劣,仍有待比較。
筆者個人在臨床遇到以下情況可能更傾向選擇複合手術開通:①适應症明确,确定具有開通價值;②閉塞近端無殘端、血管内開通無從下手;③血管内開通治療失敗,導絲在嘗試通過閉塞顱外段進入顱内段(岩骨段以上)困難。複合手術作為一種稀缺醫療資源和人才資源配置,最好留給最需要和必要的病人。
《五》
鄭重聲明,以上所述純屬個人經驗與大家分享,便于大家去其糟粕後借鑒,各類分型也為筆者自己參考歸納,便于記憶和交流,不作為“呈堂證供”,就個體病例随感而發,如有不當之處,歡迎批評指正。
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