病例介紹
地點:印度-克什米爾-斯利那加斯基姆醫學院附屬醫院
來診的說是一對小哥倆兒。
例1,男,8歲,顔面、耳廓反複紅斑8年。出生7個月雙顴部出現毛細血管擴張性紅斑,漸累及耳廓和前臂,雙小腿皮膚出現輕度魚鱗病樣外觀。
患者有低出生體重(1.60 kg;<2 sd)和發育遲緩的病史,3歲時站立和說話(正常18-24個月)。
5歲時口唇出現水疱、糜爛,皮損夏季日光強烈時出現并漸加重.冬季自行緩解或消失。
8歲體格檢查:身材矮小,身高100 cm,(平均8歲身高125 cm;<2 sd)和短而粗的手指。頭圍為46cm(<2 sd平均值)。生殖器發育不良,兩個睾丸均無法觸及。其餘一般體檢正常。
例2,例1胞弟,男,6歲。情況與胞兄類似。顔面部反複起紅斑6年。
1歲時雙顴部開始出現紅斑,漸擴延至頰部,伴輕微瘙癢和脫屑,期間,小腿皮膚幹燥、脫屑,呈魚鱗樣改變;皮損每于夏季來臨時出現,且漸加重,随冬季到來皮損漸消失。
在3.5歲時說話(正常18-24個月)。身材矮小,6歲身高75cm(平均身高114厘米,<2sd);頭圍44cm(<2标準差)。生殖器發育不良,但兩個睾丸都能在陰囊中可觸到。其餘系統檢查正常。
兩位患兒牙齒和指甲均正常。血象、肝功能、腎功能、血卟啉、胸片、心電圖均無異常,血清免疫球蛋白水平正常。皮膚直接免疫熒光檢查呈陰性。
兩位患兒淋巴細胞培養後染色體差異染色顯示姐妹染色單體交換增加。
基因檢測:
先證者BLM基因存在c.772.773delCT(p.Leu258Glufs*7)雜合變異和c.959 2T>A雜合變異;其胞弟攜帶相同的基因型;其父母親分别攜帶單條變異。
診斷是什麼?預後如何?患者管理的重點是什麼?
病例述評
Bloom綜合征患兒在日照後可能出現面頰及鼻部的皮膚損害,與蝶形紅斑類似,是識别Bloom綜合征的重要線索。生長遲緩是Bloom綜合征的另一個主要特征,患兒多在宮内就出現嚴重生長遲緩,并持續至嬰兒期、兒童期及成年期,表現為勻稱型身材矮小。患兒還可伴有喂養困難、智力障礙、學習障礙、免疫缺陷,合并甲狀腺功能異常等内分泌疾病。光敏性也是一個重要特征。本例的2位患兒的皮損每于夏季來臨時出現,且漸加重,随冬季到來皮損漸消失。這對小哥倆在臨床特征上具有了Bloom綜合征這些特點。
Bloom綜合征是一種常染色體隐性遺傳的皮膚病,為光敏-侏儒-智力低下三聯征,多見于男性,本例為同胞兄弟,有典型的蝶形紅斑,光過敏,同時有體格、智力發育遲緩。組織病理學無特異性。
Bloom綜合征緻病基因(BLM)定位于15q26.1,用來編碼的DNA螺旋酶,屬于RecQ解旋酶蛋白家族,在DNA的複制、轉錄過程發揮重要作用。染色體不穩定性或基因組不穩定性是B1oom綜合征患者細胞遺傳學的顯著特征,其主要表現在染色體斷裂和重排及姐妹染色單體互換。
Bloom綜合征和着色性幹皮症屬于DNA修複功能缺陷的疾病,因此伴發腫瘤的機會較高,常見的腫瘤包括血液淋巴網狀系統腫瘤、乳腺癌、鱗狀細胞癌等,傾向于早年發病。患者侏儒表型為垂體型,即身體比例相稱,但體格瘦、骨架小。其他皮膚表現有魚鱗病、咖啡斑、色素減退或色素沉着斑、多毛、并指(趾)畸形、不規則齒列、大耳、尿道下裂和隐睾等。
目前Bloom綜合征沒有臨床診斷标準,确診需通過分子遺傳檢測到BLM等位基因變異。分子基因檢測方法可以包括基因靶向檢測(單基因檢測、多基因面闆)和綜合基因組檢測(外顯子組測序、基因組測序)的組合,具體取決于表型。當表型和實驗室發現提示Bloom綜合征時,可以選用單基因測試或多基因面闆;當表型與其它以生長不足為特征的疾病無法區分時,最好選擇全面的基因組檢測,外顯子組測序是最常用的方法,也可進行基因組測序。在BLM變異分析不确定的情況下,姐妹染色單體交換的頻率增加可能對診斷會有所幫助。但應注意:RMI1、RMI2、Top3A基因突變亦可增加SCEs的頻率,需與Bloom綜合征相鑒别。
鑒别診斷
對于皮膚症狀不明顯,以生長發育遲緩、矮小就診的患兒,尚需與生長激素缺乏、甲狀腺功能低下、骨骼發育障礙、Turner綜合征、性早熟、中樞神經系統及一些遺傳内分泌疾病等鑒别。皮膚症狀明顯患者,需與紅斑狼瘡、卟啉症、先天性皮膚異色症、皮膚異色病樣澱粉樣變病、Cockayne綜合征等存在光敏現象的疾病相鑒别。另外,RMI1、RMI2、Top3A基因突變可出現類似Bloom綜合征的表現,且其姐妹染色單體交換的頻率亦增加,确診需基因檢查。
本病尚無理想治療,對症治療為主。管理的重點是生長和營養問題、皮膚防護以及惡性腫瘤的防治。避免日曬,使用遮光劑。Bloom綜合征應密切随訪,以便早期發現和治療并發的惡性。
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