郭治彬 教授 南昌大學第一附屬醫院心血管内科主任醫師，碩士生導師　

一、臨床資料：

患者，男，9歲。因發熱、咳嗽、咳痰1周，胸悶、胸痛2天入院。患者于入院前1周受涼後出現發熱、咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，在當地肌注抗生素2天，症狀好轉；3天後出現高熱，最高達39.9℃，予以抗生素使用後熱退，2天後出現心前區疼痛、胸悶，心前區疼痛持續2小時後自然緩解，但仍感胸悶而急診入院，查體：體溫36.2℃，血壓102/89mmHg（1 mmHg=0.133kPa），脈率42次/min，神志清晰，精神萎靡，急性面容，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，頸靜脈不怒張，雙肺呼吸音粗糙，無幹、濕性羅音，心前區無隆起，心界不擴大，心率46次/ min，心律不齊，心音低鈍，無額外心音，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部平軟，肝肋下觸及2指，有輕觸痛，脾未觸及，腸鳴音活躍，下肢無水腫。心電監視儀示：高度房室傳導阻滞, 實驗室檢查：乳酸脫氫酶（LDH）913U/L，磷酸肌酸激酶（CK）1601U/L，磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）56 U/L，血肌鈣蛋白(—)，血常規白細胞10.5×109 /L。臨床診斷：病毒性心肌炎（重度），高度房室傳導阻滞，心功能Ⅰ級；上呼吸道感染。入院當天心電圖（圖1）示：窦性心動過速（頻率125次/ min），高度房室傳導阻滞，心室率35～46次/ min，V1～V4導聯ST段呈弓背向上擡高近似“墓碑狀”，Ⅰ、aVL、V1～V3導聯出現病理性Q波，

給與消心痛（亞硝酸異山梨酯）、抗生素、阿托品、異丙腎上腺素、地塞米松等藥治療，第二天（10小時後）心電圖（圖2）示：窦性心動過速（頻率127次/ min），QRS波呈交替性左、右束支傳導阻滞圖形，V1～V3導聯ST段交替性擡高、壓低，入院22小時後心電圖（圖3）示：窦性心律，Ⅰ度房室傳導阻滞，V1～V4導聯ST段基本回落到等電位線，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現病理性Q波, Ⅰ、aVL 、V5、V6導聯ST段呈缺血性壓低。入院25小時後患者病情加重，面色蒼白，煩燥不安，血壓45/30mmHg，心電監示儀示：Ⅲ度房室傳導阻滞，心室率26～35次/ min，經加大異丙腎上腺素用量、用多巴胺升血壓後心室率維持在45～56次/ min、血壓113/82mmHg左右，緊急行心髒臨時起搏器植入，地塞米松10mg靜注1日1次連用4天，極化液、抗生素、1、6—二磷酸果糖等治療６天後Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群由QS型恢複成Rs型（圖４）, Ⅲ度房室傳導阻滞消失，恢複正常窦性心律，心電圖呈右束支傳導阻滞圖形，V1～V4導聯T波倒置。2周後，心肌酶譜逐步恢複正常，自覺症狀消失，痊愈出院。

二、讨 論

目前，臨床診斷心肌梗死和心肌炎主要根據症狀、體征、心電圖和心肌酶譜的動态變化[1，2] ，心電圖上ST段擡高及病理性Q波除心肌梗死外,尚可見于心肌炎[3，4]，有時較難鑒别。本例具有下列心肌炎的診斷依據：①患兒年齡9歲,無先天心髒病和風濕病史, ②患兒此次發病在感冒發熱、咳嗽3天後才自覺胸悶、胸痛不适,有病毒感染後再侵犯心髒的可能；③入院後心肌酶譜均有不同程度升高，血肌鈣蛋白（—）；④在入院後短短24小時内心電圖變化多端：入院第當時V1～V4導聯ST段呈弓背向上擡高近似“墓碑狀”，Ⅰ、aVL、V1～V3導聯出現病理性Q波，高度房室傳導阻滞，入院10小時後V1～V3導聯ST段交替性擡高、壓低，QRS波呈交替性左、右束支傳導阻滞圖形，入院22小時後 V1～V4導聯ST段基本回落到等電位線，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現病理性Q波, Ⅰ、aVL 、V5、V6導聯ST段呈缺血性壓低，Ⅰ度房室傳導阻滞，随着病情好轉,Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群在短短６天内由QS型恢複成Rs型,,出院時複查心電圖示窦性心律, V1～V4導聯T波倒置,這與心肌炎恢複後期以T波改變為主相符,而心肌梗死是以遺留病理性Q波為主要表現，這些心電圖表現均與急性心肌梗死不符。應視為：①病毒感染心肌後,病毒本身所緻溶細胞作用,緻心肌細胞損傷,受損細胞失去極化狀态,同時在損傷區邊緣産生阻滞,導緻産生“損傷電流”,反映在心電圖上表現為向上的ST段擡高與T波融合成單相曲線;②由于下壁心肌細胞嚴重損傷後心肌的電位暫時喪失不能産生電激動,因而在Ⅱ、Ⅲ、aVF記錄出Q波，随着病情好轉, 心肌的電動力恢複，Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群在短短6天内由QS型恢複成Rs型。③心肌梗死主要見于中、老年人，小兒AMI罕見,且病因常不同于成年人,包括家族性高膽固醇血症,兒童冠狀動脈粥樣硬化,黏膜皮膚淋巴結綜合征,先天性冠狀動脈畸形,以及其他如各種血液病、全身性紅斑狼瘡,風濕性關節炎等，病毒性心肌炎的病變如果病變嚴重而彌漫并侵及冠狀動脈可導緻缺血性心肌損害,心電圖可表現為肢體導聯或胸導聯上ST段擡高或壓低,少數病變嚴重者由于心肌的電位喪失而出現酷似心肌梗死的Q波,如本例所見。本例提示,在急性病毒感染後出現酷似心肌梗死的心電圖改變時,要考慮重症心肌炎的可能，早期足量短期使用地塞米松可顯著改善病情與預後。

參考文獻：

[1]楊英珍.病毒性心肌炎[M].上海:上海醫藥科技出版社,1991.74~78.

[2]中華心血管病雜志編委會心肌炎心肌病專題組。關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考标準。中華心血管病雜志,1999,27(6):405~406.

[3] 邢玉龍，蔣廷波， 楊俊華，等。急性心肌梗死急診介入治療後單個導聯ST段下降程度與臨床預後關系。臨床荟萃, 2007，22（1）：40~41

[4] 張志青,王軍霞。誤診為急性心肌梗死的重症心肌炎1例。臨床荟萃,2005，20（15）：852

附圖1．入院當天心電圖： 附 圖2．入院10小時後心電圖：

圖1．入院當天心電圖（左上圖）：窦性心動過速（頻率125次/ min），高度房室傳導阻滞，心室率35～46次/ min，V1～V4導聯ST段呈弓背向上擡高近似“墓碑狀”，Ⅰ、aVL、V1～V3導聯出現病理性Q波。

圖2．入院10小時後心電圖（右上圖）：窦性心動過速（頻率127次/ min），QRS波呈交替性左、右束支傳導阻滞圖形，V1～V3導聯ST段交替性擡高、壓低。

圖3．入院22小時後心電圖： 圖4．入院６天後心電圖：

圖3．入院22小時後心電圖（左上圖）：窦性心律，Ⅰ度房室傳導阻滞，V1～V4導聯ST段基本回落到等電位線，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現病理性Q波, Ⅰ、aVL 、V5、V6導聯ST段壓低。

圖４．入院６天後心電圖（右上圖）：窦性心律，右束支傳導阻滞，V1～V4導聯T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群由QS型恢複成Rs型。

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