在現如今的臨床護理工作中，低分子肝素已經成為最常用的抗凝劑之一了。如此受廣大醫療工作者歡迎的原因自然是多方面的：副作用小，半衰期長和效果顯著等。臨床醫生喜歡應用，但護士們對它愛恨交加，因為注射低分子肝素易導緻皮下出血和血腫。不要小看這個小細節，它很影響低分子肝素的依從性。況且第一次的皮下出血，會限制下一次的注射範圍，從而影響臨床治療。

患者張某，男，50歲2018年10月4日，16:32患者因“腦出血後遺症期、氣管切開術後、肺炎、呼吸吸衰竭”收入ICU,入室後予呼吸機輔助呼吸。患者由于長年卧床為了防止患者的靜脈血栓的形成,予低分子肝素皮下注射。10月4日在給患者腹部注射依諾肝素鈉後，患者出現皮下出血，面積8*5㎝。 立即給予冰塊冷敷24小時後，未減輕，且出血加深。10月7号給予局部烤燈照射，一天三次一次30分鐘，一周後患者表皮壞死，去除表皮，按需換藥。效果不佳，徹底清創後給予VSD治療，使用VSD治療半個月後，患者局部傷口長出新的肉芽組織，現在傷口正在愈合，未見感染迹象。（下圖）

一、什麼原因導緻皮下出血？

1、患者消瘦腹壁肌肉脂肪減少，腹壁比較薄弱，不利于藥物的吸收和擴散。患者流質飲食，營養供給不足。

2、腹脹，影響我們對患者腹部脂肪的判斷。

3、患者本身血管脆性大，易出血

4、護士操作不夠規範，如注射方法、注射速度、注射時沒能按照順序輪流間隔注射、按壓時間及力度不當。

二、導緻傷口難以愈合的原因在哪裡？

1、營養狀況是影響傷口愈合的主要原因。營養狀況營養狀況的好壞，将直接或間接地影響傷口的愈合。蛋白質缺乏可減慢新生血管形成、成纖維細胞增殖和膠原合成，導緻傷口愈合遲緩。

2、患者蛋白低，補充蛋白後，上升不明顯 。

3、年齡因素會影響傷口的愈合速度。不同年齡組織細胞的再生能力不同，年齡越大傷口愈合緩慢。

4、于全身性的疾病，感染，血液循環等有關。

1、對長期卧床消瘦的患者，皮下脂肪相對薄，組織很薄、易刺入肌肉層，注射時必須掌握适當的進針角度和深度，在注射時左手食指和拇指捏起腹壁皮膚使其形成褶皺狀态，在褶皺最頂端處把針頭垂直刺入，深度以針頭進入皮褶為宜。進針後回抽無回血，就可以緩慢推注藥液，推注時間不少于30s。在注射全過程中保持皮膚形成的褶皺增大，易于藥液擴散吸收。

2、選擇腹壁進行皮下注射時，選擇臍周上下5cm、10cm範圍内（處臍周1cm），而且注射的距離應大于2cm，注射時，應避開皮膚破損處，切勿選擇有瘢痕、硬結或痣的地方進行注射。

3、注射前排氣與不排氣的研究顯示，在不排氣狀态下皮下出血的發生明顯少于排氣狀态。由于依諾肝素鈉的劑量少，藥物對人體的刺激大，在排氣後會使針尖外沾有藥液，這樣會刺激皮膚引起痛疼。注射完後停留5s在拔針。

4、适當的按壓時間及力度。在一般情況下，沒有凝血功能障礙，在注射低分子肝素後一般按壓的時間為3分鐘以上（時間越長越好），按壓力度以皮膚凹陷1cm為準，這樣可以盡可能的使用血液凝固，而在血液未凝固之前就停止壓迫易導緻皮下出血。血管脆性大的患者盡量避開血管，予補充蛋白質和維生素來增加血管彈性。

5、在使用依諾肝素鈉進行皮下注射時護士應加強責任心，注射前首先對患者進行藥物知識的宣教，使患者達到配合狀态，了解藥物的作用及副作用，讓患者對藥物所産生的不良反應有預見性的觀察，積極配合治療。更要加強培訓護士的技能操作，讓每位護士都能熟練掌握皮下注射這一操作，把握要領，提高熟練程度，規範操作，提高護理質量。

6、對于傷口難以愈合的患者增加營養，給予含維生素C、鋅、鐵等微量元素的食物促進愈合速度。提高患者蛋白，給予白蛋白、血漿、紅細胞靜滴，新生血管形成、成纖維細胞增殖和膠原合成；提高免疫力，預防感染，加快組織修複，形成肉芽組織，使傷口愈合快。

另外持續負壓封閉引流（VSD）不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優點，而且還能及時清除引流區滲出物和壞死組織，改善局部微循環和促進組織水腫消退，刺激肉芽組織生長。創面通過封閉創面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負壓的持續存在。持續負壓使創面滲出物立即被吸走，從而有效保持創面清潔并抑制細菌生長合。

1、要預防和減少皮下注射低分子肝素鈣的不良反映,掌握正确的注射方法,有規律地輪換注射部位、正确的按壓手法和時間是操作的關鍵。因低分子肝素鈣在脂肪層的生物利用度接近100%,而肌肉層的生物利用度會下降,所以采用垂直進針法時,應根據病人的胖瘦決定注射深度,避免注入肌層。如果将病人的體重指數、脂肪厚度、腹圍等納入注射深度的評價标準,對指導臨床操作更客觀可行,相關研究有待進一步探索。

2、持續負壓封閉引流通過封閉創面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優點，而且還能及時清除引流區滲出物和壞死組織，改善局部微循環和促進組織水腫消退，刺激肉芽組織生長，加速創面愈合。

注射四垂直

①垂直角度拔出針帽

②垂直角度進針

③垂直拔出注射器

④垂直按壓穿刺點

參考文獻 1.成易儒《低分子肝素鈣在臨床應用中的不良反應》，《中華綜合臨床醫學雜志》2008年10月10卷第5期。2.張清 魏力 等.傷口愈合與護理 造口傷口臨床護理實踐 M .北京 人民軍醫出版社 2009。3.金獻平《皮下注射低分子肝素鈣不良反應的護理進展》，《醫學信息》2010年8月第23卷第8期參考文獻。 4.羅小花《尤尼舒臍周皮下注射産生瘀斑的護理》，《齊齊哈爾醫學報》2008年07期

5.羅英、汪濤《低分子肝素鈣腹壁皮下注射不良反應及應對措施》，《醫學信息（中旬刊）》2011年05期。

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