在保險産品的發展過程中，如何圍繞用戶的健康問題提供更加全面的保障正在成為各家公司打造差異化的重要手段，其中比較常見的一個方向是管理式醫療。這年頭，不附加些健康管理的服務，好像都有點不好意思推出新産品了。

但細究下來，這不是隻靠保險公司就能做成的事兒，涉及到的數據、技術、醫療資源等因素都是需要考慮的。也正是因為醫療健康領域極大的發展空間和“包容性”，各行各業都有不少入局者，例如，運動健身平台、可穿戴設備等都希望借助用戶的健康數據，結合不同的醫療場景，從而制定更加具有個性化的解決方案。在談及Apple最大的貢獻時，庫克給出的答案也是身心健康領域。

尤其是對一些中小險企來說，自身可能沒有能力打破數據等壁壘，和技術一樣，尋求第三方服務平台的助力就成為了一個不錯的選擇，相關健康管理服務平台也因此受到了資本的青睐。

管理式醫療有多種模式，比較為大家熟知的一種是HMO。自從平安好醫生引入這個概念後，越來越多的醫療機構都進行了布局，資本市場也很看好。

2月，專業健康管理服務商國康健康宣布完成數千萬元人民币戰略融資，由生命資本獨家投資。對于公司下一步的發展，國康健康董事長楊華山提出，國康将初步搭建管理式醫療商業險閉環。另一邊，生命資本創始人及CEO李豪也表示，意在與國康健康打造中國領先的管理式醫療科技集團。打造具有國康特色的“United Health”管理式醫療科技集團，是其發展的目标。

除了國康外，近年來還有多家HMO模式相關的公司都完成了較大規模的融資，包括丁香園、微醫等，根據我們的不完全統計，總融資金額達到了數十億元。問題來了，HMO模式真有這麼香嗎？

何為HMO？

保險行業對HMO這個詞應該并不陌生。大家都在談的HMO，到底是一種什麼樣的商業模式？

所謂HMO（Health Maintenance Organization），為國外管理式醫療的一種形式，是指在收取固定預付費用後，為特定地區、主動參保的用戶提供全面的醫療服務體系。上文提到的美國聯合健康集團、以及凱撒醫療的商業模式都屬于HMO。2020年 ，美國市場人身險的總保費達到10102億元，前五名的人身險公司共占據了将近36%的市場份額，聯合健康排在第四。

圖片來源于網絡

細究HMO模式在美國的發展，1973年，在美國衛生部的推動下，美國國會通過了“健康維護組織法”，允許商業保險公司與醫生簽約，以提供相關醫療健康服務，從而在制度上保證了這一“醫療 保險”模式的發展。相比起其他以費用報銷型為主的保險産品，HMO最核心的一點就是，将支付方和服務方整合起來，形成一個閉環，從而極大的控制了醫療成本。

站在用戶角度，支付方和服務方會提供一定的折扣，用戶可以獲得價格便宜且質量有保證的醫療服務。在繳納保險費用之後，除了少量挂号費，用戶基本無需承擔其他費用。站在支付方的角度，控費無疑是保險公司的核心訴求。站在服務方的角度，為了獲得更多的患者，醫院在一定程度上也願意用折扣價來換。另外，因為醫生的收入與會員健康恢複的效率有很大的關系，因而也激勵着醫生提供更加合理、有效的治療方案。通過這一閉環，HMO模式可以将醫療費用控制在較低的水平，尤其吸引了中低收入人群。

在這一模式下，HMO将原本對立的兩方——保險公司和醫療機構串聯了起來，保險公司、醫院、醫生的收入都是來源于對醫療成本的控制。這一角度上，險企和醫療機構更像是“同一根繩上的螞蚱”。

“中國式”HMO模式探索的進度條

HMO模式将商業保險和醫療健康有效結合在了一起，我們也因此希望能夠将這種模式複制到國内。

以國康健康為例，據報道，國康健康已經構建起私家醫生健康管理服務體系，即全科醫生健康管家 三甲醫院專科醫生，形成了就醫精确分診管理、專業體檢管理、大病管理、亞健康管理、慢性病管理、精準醫療等專業知識體系。體現在數據上，國康擁有一支1800多人的專職全科醫生健康管家團隊，和全國900 家三甲醫院的10萬＋好醫生形成了合作關系。落腳到保險公司，國康健康可以為保險公司提供專業的健康管理醫療服務和健康風險管控體系，以增強保險公司在健康險産品上的核心競争力。作為一家健康管理服務的提供商，國康健康手中握有的醫療資源，或許是投資方最為看重的一點。

如果說國康是從HMO模式中的服務方角度出發，那麼作為支付方的保險公司，同樣在暗暗發力。2020年10月，中國人壽與萬達信息舉行戰略合作簽約儀式，同時發布了蠻牛健康APP。蠻牛健康的定位為一站式健康管理服務平台，是中國人壽在“健康險 健康管理服務”層面邁出的重要一步。據報道，近日，在回答投資者提問時，萬達信息表示，蠻牛健康旨在通過“164體系”（即一個開放平台、六層業務架構、四種産品形态）打造中國版HMO模式。

另外在水滴保險商城2020全球合作夥伴大會上，沈鵬表示水滴更遠的中期願景是：十年内水滴要打造中國版的聯合健康集團。在跑通保險業務變現的商業模式之後，水滴開展了“好藥付”等新業務，希望能夠利用商業保險整合支付方和藥企。

從各方的動作來看，目前我國更多的是有了保險和醫療融合的意識，但還沒有類似聯合健康或是凱撒醫療這樣較為成熟的運營主體出現。對于“不得不做”的管理式醫療，提供的服務最起碼應包含幾點。首先是優質的醫療資源和專業的團隊，這是開展健康管理服務的根基。其次是服務的深入，市面上目前提供的健康管理，多是停留在預約、線上問診等較淺的層面，對于疾病預防，以及往後針對病人恢複情況的追蹤等服務的提供還不完善。尤其是針對高血壓、糖尿病等慢性疾病的長期管理和監控，在一定程度上仍處于服務“死角”。

HMO模式真有那麼香嗎

前文介紹了HMO模式的諸多優點，但這輪外國的月亮似乎也沒有那麼圓。

首先，對于用戶來說，雖然在HMO的模式下能夠以更低的成本獲得相對較為完善的服務，生病時無需再花費更多，但這一好處成立的前提是用戶選擇的治療機構在醫療服務體系之内。如果患者選擇了HMO之外的醫療機構，報銷的比例降低，自費的部分顯然會更高。出于服務網絡覆蓋範圍的考慮，這一解決方案可能并不是一些用戶的最佳選擇。

其次，對于服務方來說，醫院收入、相關醫生的績效與診療方案的效率成正比。一方面，這确實能夠鼓勵醫療機構在成本控費上下心思；但另一方面，盡可能少的醫療開支下，長期治療效果是否還能夠得到保證，也是用戶所質疑的一點。畢竟在HMO的模式中，醫療機構有化大病為小病、化小病為沒病的動力。

另外，無論是從支付方，還是服務方角度出發，多層次醫療機構體系構建和激烈的市場競争，是必須要面對的。這裡的醫療機構體系，是對“一站式”的重要強調，除了區域覆蓋面積要大，對疾病種類、服務體系的覆蓋範圍也有較高要求。例如，為了獲取更多的用戶，凱撒醫療就在不斷擴大醫院的數量和規模。而在市場競争、用戶規模等因素的影響下，凱撒醫療在服務體系上的擴充也并非全無顧慮，甚至在一些地區也會遭遇失敗。2013年，因為巨額虧損，凱撒醫療将在俄亥俄州的子公司Health Span出售。

這也是我國在借鑒HMO模式的過程中需要注意的一點：跑馬圈地式的構建服務體系，需要财力和人力的大量花費，中小險企承受不了。而對于有這個實力的保險公司來說，能否在這一模式下實現盈利也是必須要考慮的。上文也提到了，數量、質量缺一不可的前提下，用戶也會因為種種考慮而放棄這一方案。沒有足夠的用戶數量支持，這一閉環顯然運轉都成問題，更别說盈利。

況且與商業保險市場發達的美國等相比，我國的保障體系也有很大不同。在強大醫保體系的保障下，商保面對醫院等醫療機構的談判力要弱很多。即使有一定的政策支持，目前國内險企獲取醫療數據、優質醫療資源還是很不容易的，質量、數量都很難保證。

另一方面，雖然國民健康保障意識在不斷提升，但目前并沒有足夠優秀的産品去吸引大部分用戶付費獲取相關服務。這同樣會導緻一個結果：沒有足夠規模的用戶數量，這一閉環很難成立。

另外值得一提的是，雖然HMO建立了一種支付方和服務方平等的關系，但從根本上講，頂尖的醫療機構是沒有太大的動力加入到這一模式之中的。以我國三甲醫院為例，他們真的還需要HMO模式帶來的用戶數量嗎？這麼來看國内支付方的地位顯然更“卑微”，在構建醫療網絡、進行價格協商的過程中不占優勢。

當然，在我國醫改的大背景下，社會對商業保險和醫療機構的融合顯然有了更多的期待，也出台了相關政策鼓勵保險公司開展健康管理服務，前景确實是好的。隻是單論HMO模式的中國化，各行各業仍處于探索階段，且國外的經驗也告訴我們，HMO模式還是有其局限性，它的能量不應在追求中被過度放大。

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