近日，濰坊的項女士向我們反映，自己為兒子買了一份太平洋保險，兒子生病住院，現在保險公司卻拒賠，到底怎麼回事？

入太平洋保險 手足口并發腦炎不理陪？

濰坊市民項女士告訴記者，2018年1月份，她在中國太平洋人壽保險股份有限公司濰坊中心支公司為三歲的兒子投了一份附加少兒超能保重大疾病保險。既然買了保險，孩子得了病，保險公司為什麼不理賠？

項女士告訴記者：“嘔吐很厲害，當時下午去的時候已經是交接班的時候了，也就是說下午5點多去的醫院，醫生給出的判斷是我們得了手足口病發的腦炎。”項女士拿出了一份醫院出具的診斷書，上面寫明診斷為手足口病并發腦炎，而且進行了住院治療。她說這就是今年8月份兒子住院醫生給出的診斷結果。“（重大疾病是）賠付我們30萬，重大疾病裡面包括手足口并發腦炎，我們就屬于重疾，然後他們現在不給我們理賠。”項女士說。

保單

項女士說她為兒子投保的附加少兒超能重大疾病保險中有重症手足口病，隻要被保險人出險，就可以賠付30萬，并返還已交保險費，合同也就終止了。但是沒想到現在兒子生病了，保險公司卻拒賠了。項女士說她給兒子入的這份保險的基本保障金額是30萬，已支付的保險費用是6240元。而保險合同中的第29頁寫明重大疾病之一，重症手足口病必須符合下列全部條件。一、經專科醫生診斷為手足口病。二、伴有所列危重并發症之一，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫或心肌炎。三、接受了住院治療。項女士不明白的是，自己的兒子經過專科醫生确診，第2條就是手足口并發腦炎，第3條也通過住院治療，既然三個條件全部符合要求，那為什麼保險公司要拒賠？

條件都符合 為何保險公司會拒賠？

記者和項女士來到了中國太平洋人壽保險股份有限公司濰坊中心支公司，工作人員表示，隻有符合下列全部條件，伴有下列（危重并發症之一），所列的其中一個就可以，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎賠償30萬并把所交保費返還。

理賠條件

在太平洋保險公司接待我們的工作人員，對項女士購買了這份附加少兒超能保重大疾病保險進行了解釋，他說隻要被保險人經專家醫生确診為手足口病，并伴有所列危重并發症之一，而且接受了住院治療的就可以理賠。

項女士覺得自己購買了這份附加少兒超能寶重大疾病保險，兒子得了手足口病并發腦炎，而且接受了住院治療，滿足了重疾的條件了。接待記者的保險公司工作人員對這份保險中重症手足口病的解讀跟項女士也是一樣的，既然都符合條件，為什麼保險公司又拒賠了呢？有什麼理由嗎？

因病情“不危重” 保險公司拒賠了？

濰坊市民項女士說，兒子确診手足口病并發腦炎，并接受了住院治療，也就是三個條件都符合，但是保險公司卻給了他一份理賠決定通知書，上面寫明未達到條款中及要求。聽到被投保人生病被拒賠了，負責接待的保險公司工作人員又給出了另外一種說法，“所列的危重并發症之一，關鍵是達到醫生所寫的危重了沒有。”

對此，項女士認為危重并發症之一已經包含了腦炎。保險合同上明确寫明了，隻要滿足了經專科醫生診斷為手足口病，伴有所列危重并發症之一，腦炎接受了住院治療，就屬于重症手足口病，保險公司就應該理賠。

但是現在保險工作人員卻說拒賠的原因是病情不危重，這讓她很不理解。項女士認為保險公司的工作人員說法前後不一緻，隻是為拒賠找理由。對此保險公司的工作人員又會作何解釋？

調查：合同上的“危重 ” 究竟指的啥

太平洋保險

保險公司的工作人員說，合同中所列的并發症需要危重才行，雖然項女士的兒子經專科醫生診斷為手足口病，伴有所列危重并發症之一腦炎，也接受了住院治療，但是隻是住院治療4天，達不到危重的條件，這也是他們拒賠的原因。

項女士認為兒子确診手足口病并發腦炎，而且接受了住院治療，這就滿足了重疾的條件，但是太平洋保險公司的工作人員認為所列的并發症需要危重才行，因為項女士兒子的病情不夠危重，所以保險公司才拒賠，那麼這個到底怎麼回事呢？

中國太平洋人壽保險股份有限公司濰坊中心支公司的工作人員表示，項女士要想解決這事，可以找當時的業務員或者期間協調此事的工作人員再進行處理。現場項女士也撥通了當時處理此事的張姓工作人員的電話，張先生表示，他在外地沒辦法趕到現場幫助項女士解決問題，但是他會聯系公司的人處理此事。

保險公司：符合合同約定 但“證據”不足

合同約定内容

很快保險公司的工作人員就接待了記者和項女士，保險公司的工作人員表示，項女士兒子的情況确實符合合同中約定的，經專科醫生診斷為手足口病，伴有所列危重并發症之一腦炎，也接受了住院治療的三個條件，但是他們上報公司後，公司以缺少相關檢查作為證據而拒賠了。

投保人：診斷明确 不應添加附加條件

項女士認為既然兒子的病情滿足了合同約定中重症手足口的三個條件，保險公司就應該理賠，不能再添附加條件。保險公司的工作人員說，按照理賠的流程，項女士除了需要提供診斷書，還得有相關的腦電圖和腦CT等資料，因為缺少相關資料作為支持，保險公司才拒賠了。對此，向女士表示，雖然腦電波上面沒有顯示異常，但它不能代表我們孩子沒有腦炎，因為醫生給出的判斷，确實是我們得了手足口病發的腦炎。

診斷證明

項女士說他當時提供了腦電圖、化驗單、住院病案以及診斷書等資料給保險公司，特别是診斷書足夠證明他兒子的病情，保險公司是沒有理由拒賠的。

保險公司的工作人員也認可，項女士兒子的病确實滿足了合同約定當中的三個條件，但是卻認為像女士沒有足夠的檢查來支持病情。這個怎麼處理？

“(醫生說）是從症狀上來看，我們确定手足口并發腦炎，而且有醫院給開的診斷證明，上面也有醫院蓋的章。”項女士說。

調查：手足口并發腦炎 該如何理賠？

因病住院

濰坊市民項女士認為，雖然她也提供了所有的檢查資料，診斷書上也已經明确寫明，手足口并并發腦炎壓根就不需要其他檢查作為支持。保險公司的工作人員表示，他們也認可項女士的兒子确實得了手足口并并發腦炎，但是公司對重大疾病是有一定的判斷标準的。

診斷書

保險公司的工作人員說，按照公司的判斷，項女士兒子的病情達不到重症手足口病的條件，不過現場他們也提出了解決方案，雖然不能按照重大疾病給項女士進行賠付，但是他們可以報銷當時的住院費用，而且合同也不需要終止。對此，項女士并不認同，認為應當按照保險合同來走，合同上怎麼寫的就怎麼來跟我們賠。

項女士說她之前給兒子入了一份附加學生幼兒短期住院醫療保險，本身住院費用就是可以報銷的。對此保險公司的工作人員表示，他會上報公司進行處理。

項女士該如何維權？記者也咨詢了律師，根據合同約定，重症手足口病要滿足的條件就是專家确診引發腦炎、腦膜炎等危重并發症之一，并且住院治療。也就是說當事人滿足了這三個條件，在理賠的時候，當事人應該按照合同約定提供診斷書、檢驗單、住院單等相關資料給保險公司，也就是盡到舉證的責任。保險公司不能單方面的決定病情是否危重來确定是否理賠。律師表示，按照合同的約定，項女士的兒子已經滿足了重症手足口病的條件，不過對于病情是否危重，需要找專業的鑒定機構進行鑒定才行。（來源：齊魯網）

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!