臨床表現

1.腹壁損傷——局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。

2.實質性髒器破裂——内出血。表現：面色蒼白、脈率加快，嚴重時休克。腹膜刺激征不嚴重（肝内膽管或胰腺損傷除外）。

3.空腔髒器破裂——強烈的腹膜刺激征，同時可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道症狀，有時可有氣腹征。

診斷要點

1.要慎重考慮是否為穿透傷，應注意4個不一定：

（1）穿透傷的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或會陰等部位；

（2）有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不一定沒有内髒損傷；

（3）穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線。

（4）傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。

2.發現下列情況之一，應考慮有腹内髒器損傷：

（1）早期出現休克征象（尤其是出血性休克）。

（2）有持續性甚至進行性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐等消化道症狀。

（3）明顯腹膜刺激征。

（4）有氣腹表現。

（5）移動性濁音。

（6）便血、嘔血或尿血。

（7）直腸指檢：直腸前壁有壓痛或波動感，或指套染血。

輔助檢查

（1）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術：陽性率>90%。

注意！抽不到液體并不能完全排除内髒損傷的可能（液體比較少），必要時可行腹腔灌洗術（對腹内少量出血者更可靠）。

（2）X線：胸腹部X線——膈下積氣、腹内積液。

（3）B超：可探測實質性内髒，并測知腹腔内是否有積液，血腫。

處理原則

已确診或高度懷疑腹内髒器損傷者——做好緊急手術前準備，力争早期手術

合并其他損傷——應權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷

休克——抗休克同時迅速手術

手術探查

（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或範圍擴大者。

（2）腸鳴音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者。

（3）全身情況有惡化趨勢，如出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者。

（4）膈下有遊離氣體表現者。

（5）紅細胞計數進行性下降者。

（6）血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者。

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸内容物者。

（8）胃腸道出血者。

（9）積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。

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常見實質髒器損傷

脾破裂

是腹部内髒中最易損傷的器官，在各種腹部損傷中占40%～50%.

有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯内出血征向。臨床所見的85%為真性破裂。如_出血量大，患者可迅速出現休克以緻死亡。

處理：（1）無休克或容易糾正的一過性休克，影像學檢查（B超、CT）證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他髒器合并傷害者，可以在嚴密觀察生命體征、血細胞比容及影像學變化的條件下行非手術治療。

（2）觀察中如發現繼續出血或其他髒器損傷，應當立即中轉手術。

（3）術中探查脾裂傷較輕（未損傷脾門）可保留脾髒者，可保留脾髒或行部分脾切除術。

（4）脾中心破裂、脾門撕裂、高齡或多發傷情況嚴重者需迅速行全脾切除術。為防止小兒脾切除術後發生OPSI，主張可将1/3脾組織切成薄片或小塊埋入大網膜内行自體移植。

（5）病理性脾破裂或脾髒被膜下血腫，為防止延遲性脾破裂應切除脾。

肝破裂

在各種腹部損傷中占16%～20%.肝破裂後可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂後血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現黑便或嘔血。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，中央型肝破裂則更易發展為繼發性肝膿腫。

處理：（1）為了控制出血，盡快查明傷情，用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。常溫下每次阻斷時間不宜超過30分鐘。肝硬化等病理情況時，阻斷時間不超過15分鐘。

（2）肝單純縫合：探明肝破裂傷情後，對損傷較輕的肝裂口進行清創，對出血點和斷裂膽管逐一結紮，最後将裂口縫合，也可将大網膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口。

（3）肝切除術：對于大塊肝組織破裂，特别是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴重的患者應實行肝切除術。原則為将損傷和失活的肝組織切除，盡量多地保留健康肝組織。

（4）紗布塊填塞法：對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意，又無條件行大手術的患者，有一定應用價值。

胰腺損傷

在各種腹部損傷中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏診，死亡率高達20%左右。

（1）胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所緻。

（2）胰腺破損或斷裂後，胰液可積聚于網膜囊内而表現為上腹部明顯壓痛和肌緊張；還可因膈肌受刺激而出現肩部疼痛；外滲的胰液經網膜孔或破裂的小網膜進入腹腔後，可很快引起彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網膜内未及時處理，日久可形成胰腺假性囊腫。

（3）胰腺損傷所出現的内出血量一般不大，體征方面也無特異性，故術前診斷常需借測定診斷性腹腔穿刺的澱粉酶含量來确定，尿澱粉酶也可升高。

處理：

（1）被膜完整的胰腺挫傷，局部引流。

（2）胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線行褥式縫合修補。

（3）胰頸、體、尾部的嚴重挫傷或橫斷傷，應作近端縫合，遠側切除。

（4）胰頭部損傷或斷裂可結紮頭端主胰管、封閉頭端腺體斷端處，并行遠端與空腸Roux-en-Y吻合術。嚴重者可考慮行胰頭十二指腸切除術。

常見空腔髒器損傷

小腸破裂

發生機會較高，早期即可産生明顯的腹膜炎，少數患者有氣腹。

處理：小腸破裂一旦診斷，應當立即手術治療，一般以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防止修補後腸腔發生狹窄。出現以下情況應行小腸部分切除術。

（1）裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者。

（2）小段腸管有多處破裂者。

（3）腸管大部分或完全斷裂。

（4）腸管嚴重挫傷、血運障礙者。

（5）腸壁内或系膜緣内有大血腫者。

（6）腸系膜損傷影響腸壁血液循環者。

結腸破裂

發生率較小腸為低，因結腸内容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現得較晚，但較嚴重。一部分結膜位于腹膜後，受傷後容易漏診，常常導緻嚴重的腹膜後感染。

處理：

（1）少數裂口小，腹腔污染輕、全身情況良好的患者可以考慮一期修補或一期切除吻合術。

（2）大部分患者先采用腸造口術或腸外置術處理，待3～4周後患者情況好轉時再行還納瘘口，恢複腸管的連續性。

直腸損傷

損傷在腹膜反折之上，與結腸損傷一樣腹膜炎出現得較晚，但較嚴重；如損傷在腹膜反折之下，則将引起較嚴重的直腸周圍感染，并不表現為腹膜炎。直腸指檢可發現直腸内有出血，有時還可摸到直腸破裂口。

處理：

（1）直腸上段破裂，應剖腹進行修補，如果損傷較重，可以将破損處切除後端端吻合，同時行乙狀結腸雙腔造口處，2～3個月後閉合造口。

（2）直腸下段破裂時，應當充分引流直腸周圍間隙，以防止感染擴散，并且應行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至傷口愈合。

來源：普外學術在線

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