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病例資料

患者男性，59歲。主因發熱和肌肉疼痛（主要為下肢和腰部）5天加重并出現嘔吐和腹部不适于急診就診。患者既往患有高血壓，飲酒量适中。患者在城區居住近期無旅行或動物接觸史，自述曾到過其居住地附近的農村地區。

入院時生命體征和體格檢查均正常。血液檢查顯示為貧血（血紅蛋白 11.9 g/dl），炎性标志物水平升高（WBC 10300 /L，C反應蛋白37.7 mg/dL），血小闆減少（PLT 56000/L），急性腎損傷（肌酐 2.39 mg/dl），肌酸激酶升高(CK 288 U/L)提示橫紋肌溶解，肝細胞溶解和膽汁淤積（轉氨酶：TGO 291 UI/L, TGP 99 UI/L, 谷酰轉肽酶[GGT] 101 UI/L, 總膽紅素 1.46mg/dl)，乳酸水平升高(3.24 mmol/L)。尿液分析顯示蛋白尿 (150 mg/d) 以及血尿。腎髒超聲檢查正常。

患者疑似膿毒症合并多器官功能障礙，采集血液進行培養以及細菌和病毒的血清學檢查并開始液體治療以改善乳酸水平和橫紋肌溶解。但患者病情迅速惡化随後轉入重症監護病房（ICU）開始有創通氣、血管加壓素支持以及連續腎髒替代治療。

基于患者存在流感樣症狀和實驗室檢查結果，懷疑人畜共患病，開始應用強力黴素和美羅培南進行經驗性抗生素治療。血液培養以及細菌和病毒的血清學檢查，酶聯免疫吸附測定（ELISA）鈎端螺旋體特異性IgM為陰性。鈎端螺旋體病PCR檢測結果為陽性，最終證實診斷。

患者接受強力黴素治療8天，臨床改善後于第14日出院，未出現後遺症。

分析讨論

鈎端螺旋體病簡稱鈎體病，是由緻病性鈎端螺旋體所引起的急性動物源性疾病，具有多種緻病種類和血清類型，間接接觸是大多數散發病例的主要原因。鈎體病的典型表現為三症狀（發熱、肌肉酸痛、乏力）以及三體征（結膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結腫大）。多數症狀可在暴露後的5-14天内出現，臨床疾病也可在潛伏期2-30天後突然發作。

鈎體病的症狀可分為兩個階段，初期（急性期/膿毒性）開始迅速，持續時間為5-7天，主要表現與輕微流感類似（發熱、肌痛、頭痛）的非特定性症狀，随後表現為相對無症狀狀态。第二階段為血清中出現抗體，鈎端螺旋體可通過尿液排出（免疫階段），多數并發症發生在此階段（患病第2周）。

鈎體病在世界範圍内流行，随着氣候環境的不斷變化、人口遷徙流動等原因，發生率低，臨床極易誤診。臨床診斷不僅需要依據流行病學暴露情況還需要依據與該病一緻的臨床表現。完整的病史和體格檢查是準确診斷該病的關鍵，結合非特異性實驗室檢查結果，如白細胞增多、血小闆減少、橫紋肌溶解症、腎功能衰竭、肝細胞溶解和膽汁淤積伴高膽紅素血症，如本例患者的表現，隻能提示鈎端螺旋體病但不能确診。

盡管IgM ELISA通常作為标準血清學檢查，但在高度可疑患者中的陰性結果不應排除診斷的可能性，因為抗體隻有在免疫階段才出現。此外，抗體陽性可維持數月甚至數年，PCR檢測可在抗體滴度達到可檢測水平之前在疾病的早期階段可确認診斷。PCR檢測是一種快速、敏感以及特異性的檢測方法，能在疾病的急性期得到明确診斷。

嚴重臨床鈎體病患者的初步管理包括積極靜脈補液改善脫水和休克狀态。在中度至高度臨床懷疑但缺乏明确的實驗室診斷的情況下，可開始經驗性治療。強力黴素對于消除鈎端螺旋體血症和治療帶菌狀态均有效。

鈎體病的預後主要取決于受累器官，緻病血清型以及個體患者的特點和共病情況。重症患者的死亡率介于5%-15%之間，在發病的2-3天内未開始治療時增加。嚴重肺出血患者的死亡率可超過50%，因此早期診斷和适當的治療對于改善患者預後至關重要。

參考資料：

1.Brito Monteiro M, Egídio de Sousa I, Piteira M, et al. (April 05, 2021) Leptospirosis, a Re-emerging Threat. Cureus 13(4): e14295.

2.林海榕,陳豐霖.恙蟲病并發鈎端螺旋體病1例.傳染病信息.2021.34(1):87-89.

3.陳炜,曾燕萍,馬衛星.鈎端螺旋體病赫氏反應誘發肺出血一例.現代實用醫學.2020.32(3):418-420.

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