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看似簡單的皮疹，竟然還伴随這種自身免疫病！

于皮膚科醫生而言，皮膚病其實簡單又複雜。很多皮膚病通過患者的症狀、體征就可以初步确診，皮膚鏡、組織病理更是可以幫助明确診斷。

然而，一些系統性疾病往往隐藏在這些皮疹的背後，在患者看似簡單的皮疹下，隐藏着複雜的病理機制與異常指标。

這不，比利時魯汶大學醫院皮膚科的Kyra Smets醫生，就遇到了這樣一個簡單又複雜的病例^[1]。

簡單的皮疹，複雜的指标

患者為一名61歲的白人女性，因“四肢軀幹出現紅斑丘疹3月餘”前來就診。

患者自述三月前雙腿出現紅斑和丘疹，随後蔓延至背部、手臂和手背，皮損處無大疱，糜爛或黏膜損傷，日曬後皮疹加重。當地醫院予以外用糠酸莫米松0.1%和保濕霜局部治療無效。無其餘無不适，亦無自身免疫或其他相關疾病家族史。

體查示患者背部、胸部、腹部和腿部存在多個邊界清晰的紅斑，手臂和手部稍少。腹股溝、掌跖或頭皮上沒有病變。

圖1. 患者皮疹（圖源參考文獻1）

組織病理學檢查

患者表皮無明顯異常。病理顯示，在真皮淺層有由中性粒細胞、一些組織細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞組成的血管周圍炎性浸潤。有明顯的白細胞分裂。血管内皮輕度腫脹，但血管壁無纖維素樣壞死。

實驗室檢查

白細胞：10.8×10⁹/L，中性粒細胞：8.7×^{10 9}/L↑，紅細胞和血小闆計數正常。

紅細胞沉降率（ESR）：31mm，C 反應蛋白：7.6mg/L。

丙氨酸氨基轉移酶（ALAT）：33U/L，γ谷氨酰轉移酶（γGT）：41U/L（輕度升高）。

補體分析顯示低補體血症：C3：0.58 g/dl（正常為0.79–1.52 g/dl）；C4：0.06 g/dl（正常為0.16–0.38 g/ dl)。C1q：0.09 g/dl（正常為0.10-0.26 g/dl），抗 C1q 抗體：> 400 U/ml（正常應 < 15 U/ml）

抗核因子（ANF）陽性1:320；抗dsDNA：38.9 IU/ml（正常範圍 < 7.0 IU/ml）；核周抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA)：1/160，存在冷球蛋白。狼瘡抗凝劑、抗心磷脂免疫球蛋白M（IgM）、抗鍊賴氨酸O抗體以及乙型和丙型肝炎血清學均為陰性。抗中性粒細胞胞漿抗體（c-ANCA）為陰性，但蛋白酶3和髓過氧化物酶陰性鑒定。

尿常規示：蛋白尿（ ）和大量血尿，白細胞計數為32/µL（正常範圍≤10）。

低補體血症性荨麻疹性血管炎？真相似乎并不簡單

根據臨床影像、組織病理學和實驗室結果，基本可以明确該患者患有低補體血症性荨麻疹性血管炎（HUV）。

然而，自身免疫相關抗體的高度陽性，血尿，蛋白尿，無一不提示着患者免疫相關疾病可能性大，且累及到了腎髒。抛開皮疹，這些指标似乎更像是一種廣為人知的結締組織病——系統性紅斑狼瘡（SLE）！

是的，由于自身免疫相關抗體的高度陽性及大量血尿、蛋白尿，Kyra Smets 懷疑該患者還患有SLE，予以高效外用超強效糖皮質激素類固醇（0.05%二丙酸倍他米松）和口服全身性羟氯喹（200mg，每天兩次）聯合治療，并進一步評估了患者的腎功能。

血清肌酐為0.82mg/dl；腎小球濾過率為77ml/min/1.73 m²；24小時尿蛋白定量為0.33g。

腎髒組織病理學示局竈性新月體型和局竈性系膜型腎小球損傷。

免疫組化顯示免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）和C1q呈全面陽性。

上述特征符合狼瘡性腎炎III-A級的診斷。

患者開始了SLE的治療：糖皮質激素靜脈内類固醇沖擊治療（500mg/d，持續3天），然後在第一個月口服甲基強的松龍0.8mg/kg/d，然後緩慢逐漸減量至0.1至0.2mg/kg/d。給予環磷酰胺（500mg/d）6次，間隔2周。

在治療開始後的3個月内，患者的疾病得到控制，皮疹完全清除，尿常規正常，無蛋白尿和血尿。抗dsDNA滴度變為陰性，補體不再降低。

HUV與SLE：高度相關

HUV是一種罕見的免疫複合物介導的疾病，其确切發病機制尚不清楚，目前認為是血液中的免疫複合物沉積在血管壁，激活C3a和C5a等經典補體途徑所導緻的。

HUV患者的皮損可表現為持續性荨麻疹以及消退後存在色素沉着殘留，還可存在全身症狀（發熱、疲勞等）及多器官損害，包括關節痛、漿膜炎、腎小球性腎炎、間質性腎炎等。HUV組織病理檢查多表現為小血管炎，常伴有白細胞破壞和血管周圍中性粒細胞浸潤，血清學指标可見低補體血症、抗Clq抗體陽性等，均可輔助診斷^[2]。

表1 低補體性荨麻疹性血管炎綜合征的診斷标準(對于 HUVS的診斷，應存在兩個主要标準和至少兩個次要标準)

雖然，HUV常為特發性，但它可能與自身免疫性結締疾病、冷球蛋白血症、感染、藥物治療和血液系統惡性腫瘤有關。有研究報道，超過50%的HUV患者抗核抗體陽性，與SLE有共同的基因缺陷、類似的多器官受累，滿足SLE的分類标準。可見，HUV與SLE在多個方面存在相似性。

總結

由于HUV較為罕見，臨床上在診斷SLE時常常容易忽視患者是否同時存在HUV和SLE。但是HUV的存在往往與SLE的發生發展、不良預後等有關。

因此，準确區分HUV和SLE并及時發現兩者是否同時發生或有潛在發生的風險，進行早期幹預，對兩者的診治及預後都有重要意義。

參考文獻：

[1]Smets K, Van Baelen A, Sprangers B, et al. Correct approach in urticarial vasculitis made early diagnosis of lupus nephritis possible: a case report[J]. J Med Case Rep, 2022,16(1):314.DOI:10.1186/s13256-022-03477-6.

[2]鄭慶玲,劉朝奇, 曹經江. 低補體荨麻疹性血管炎與系統性紅斑狼瘡的相關性[J]. 中國皮膚性病學雜志, 2022,36(06):618-623.

本文來源：醫學界皮膚頻道

本文作者：範智華

本文審核：唐教清

責任編輯：香菜

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