高級别膠質瘤的輔助放療?原創 讓你更懂腫瘤治療 放療說 2022-08-30 06:00 發表于北京，今天小編就來聊一聊關于高級别膠質瘤的輔助放療?接下來我們就一起去研究一下吧!

高級别膠質瘤的輔助放療

原創 讓你更懂腫瘤治療 放療說 2022-08-30 06:00 發表于北京

腦膠質瘤分為四級，一、二級為低級别腦膠質瘤，三、四級為高級别腦膠質瘤（High-grade glioma, HGG），其中高級别膠質母細胞瘤（四級）占比超過50%，惡性程度最高，預後效果極差。

大多數高級别膠質瘤采用組合方法治療，即初次手術後行輔助術後放射治療和輔助化療。放療可殺滅或抑制殘餘腫瘤細胞，延長患者生存期。

根據國家神經系統疾病臨床醫學研究中心組織發布的《中國腦膠質瘤臨床管理指南（2020版）》，本文整理總結了高級别膠質瘤的放療時機、放療劑量、靶區勾畫原則，以及放療聯合化療治療方案。

《中國中樞神經系統膠質瘤診斷與治療指南（2015版）》指出，2個多中心III期臨床試驗結果發現，術後放療組生存時間延長，生存時間與放療開始時間密切相關。《膠質瘤放療中國專家共識（2017）》指出，鑒于高級别膠質瘤尤其是膠質母細胞瘤的惡性程度高，增殖速度快，推薦術後應盡早（小于6周）進行放療（3級證據）。

1放療時機

手術是基礎治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級别膠質瘤術後放療可以取得顯著的生存獲益（1級證據）。

高級别膠質瘤生存時間與放療開始時間密切相關，術後早期放療能有效延長高級别膠質瘤患者的生存期，強烈推薦術後盡早（手術後2-6周）開始放療（2級證據）。

2放療技術

推薦采用三維适形（3D-CRT） 或适形調強技術（IMRT），常規分次，适形放療技術可提高靶區劑量的覆蓋率、适形度及對正常組織保護，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發症發生率（2級證據），放療前圖像驗證（CBCT或EPID）是放療質控不可缺少的環節。

3放療劑量

推薦放射治療照射總劑量為54-60 Gy，1.8-2.0Gy/次，分割30-33次，每日1次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區及WHO III級間變性膠質瘤，可适當降低照射總劑量（1級證據）。

盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區适形度、減少正常組織受量，最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區更高的放療劑量，但提高劑量後的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或提高分次量，應十分慎重。

4靶區确定

高級别膠質瘤放療靶區争議至今，其焦點主要是最初的臨床靶區（CTV）是否需要包括瘤周的水腫區。

美國腫瘤放射治療協會（RTOG） 推薦 CTV1需包括瘤周水腫區外2 cm 區域，給予46 Gy，縮野後CTV2需在大體腫瘤靶區（GTV）外擴2 cm，劑量增至60 Gy。

2018年美國國家綜合癌症網絡（NCCN）指南推薦MRI T1增強或 T2/FLAR異常信号為GTV，外擴1-2cm形成WHOIII級膠質瘤的CTV，而外擴2-2.5cm形成GBM的CTV 103。CTV外擴3-5mm形成PTV；而T2/FLAR顯示的水腫區建議包括在一程的CTV1中（46 Gy/23 f），二程增量區（Boost：14 Gy/7 f）應僅僅包括殘餘腫瘤或術後瘤腔外擴2.0 cm形成的CTV2。

II期臨床試驗證實包或不包水腫區在腫瘤控制和生存期上無明顯差異，歐洲癌症研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV 設定并不強調一定要包括所有瘤周水腫區。

靶區勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤達到60 Gy的照射劑量，應參考術前、術後MRI，正确區分術後腫瘤殘存與術後改變。

在臨床實踐中，醫師應根據靶區位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運用以上關于靶區設定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關系。

▲圖 /《中國腦膠質瘤臨床管理指南(2020版)》指南推薦意見彙總

5放化療聯合治療

①膠質母細胞瘤

強烈推薦成人初治者放療聯合替莫唑胺（75 mg/m2）同步化療，并随後６個周期替莫唑胺 輔助化療，在放療中和放療後應用替莫唑胺，顯著延長患者生存期（1級證據），這一協同作用在MGMT啟動子區甲基化患者中最為明顯（2級證據）。

② 間變性腦膠質瘤

對于存在1p/19q聯合缺失的患者對化療和放療更敏感（1級證據），放療聯合PCV化療是一線治療方案（1級證據），目前替莫唑胺對WHO Ⅲ級腫瘤的治療初步顯示療效（2級證據），而且副反應更少。

目前兩項關于替莫唑胺、放療、1p/19q聯合缺失三者關系的大型臨床随機試驗研究，正在進行中，中期結果顯示：對于無1p/19q聯合缺失者，放療聯合12個周期替莫唑胺化療，顯著改善患者生存期。IDH和TERT啟動子區突變與預後密切相關，IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區突變患者，臨床預後最差，應加強放化療強度，在WHO II級膠質瘤中也同樣存在這樣的現象。

此外，《中國腦膠質瘤臨床管理指南（2020版）》指出，間變性膠質瘤放療應根據患者具體情況，包括一般狀态、分子生物學标記和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括術後單純放療、放療結合替莫唑胺同步和（或）輔助化療等。

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目前，标準化方案（又稱STUPP方案或者5/28方案）（該方案分為放化療同步期和輔助化療期）仍是初治高級别膠質瘤的術後标準方案。

放療是主要的輔助治療手段，放療在改善腫瘤患者生存中獲得臨床肯定，但副反應方面仍不可忽視。

臨床研究針對高劑量挽救性再放療、大分割立體定向放射外科、伽瑪刀、PTEN突變rGBM患者的腫瘤電場治療（TTFields）、放療聯合貝伐單抗等方面探索了初步的療效、安全性及潛在獲益人群。同時，對于不同時段放療，免疫聯合貝伐單抗的大分割立體定向放療以及無創感應磁熱療也進行了初步的療效探索。

| 注

本文僅供醫學人士參考

| 參考資料

1. 《中國腦膠質瘤臨床管理指南(2020版)》、《中國中樞神經系統膠質瘤診斷與治療指南（2015版）》、《膠質瘤放療中國專家共識（2017）》

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