朱迅是央視最著名的女主持人之一，觀衆每每在電視上看到她，都會為她光鮮的外表，優雅的談吐所折服。然而于2007年，被診斷出甲狀腺癌的她，曾短暫地告别舞台，與病魔抗争。時至今日，朱迅的勇敢和堅強讓她重回崗位，讓觀衆再次領略到了她的風采。

下面通過一例真實病例來詳細說一下分化型甲狀腺癌的規範化治療過程

原某某，男，62歲， 以“右頸前腫物3年”為主訴入院。

現病史：患者3年前體檢發現右頸前腫物，無聲音嘶啞、疼痛、心悸、手抖等不适，腫物緩慢增大，未予治療。

其他既往史、個人史、家族史無特殊。

專科檢查：氣管居中，雙側頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。右側甲狀腺區可觸及腫物，大小約4*4cm，質中，表面光滑，無壓痛，随吞咽活動，表面皮膚正常，腫物與皮膚無粘連。左側甲狀腺區及峽部未觸及明顯腫物。右頸部Ⅲ、Ⅳ區可觸及腫大淋巴結，較大者大小約3*2cm，質中，表面光滑，無壓痛，活動。左側頸部未觸及異常腫大淋巴結。

右甲狀腺惡性腫瘤伴右頸部淋巴結轉移？

一、超聲檢查評估原發竈及頸部淋巴結

超聲引導下細針穿刺活檢（US-FNAB）

甲狀腺結節US-FNAB的适應證：

直徑>1cm的甲狀腺結節，US有惡性征象者，推薦進行US-FNAB；

直徑≤1cm的甲狀腺結節，不推薦常規行穿刺活檢。但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導下FNAB：US提示甲狀腺結節有惡性征象；伴US所見頸部淋巴結異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；18F-FDG顯像陽性；伴血清降鈣素水平異常升高。

穿刺病理報告

（右側甲狀腺）傾向乳頭狀癌。 建議标記CK19 , MC , Galectin-3 , CD56 , Tg , TTF-1。

（右頸淋巴結）鏡下見乳頭狀結構的腫瘤/病變。建議标記Tg , TTF-1 , Galectin-3 , CD56 , MC , CK19 , Ki-6

1. 電子計算機斷層成像（CT）
2. 磁共振成像（MRI）
3. 正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）

1. 電子鼻咽喉鏡
2. 電子氣管鏡
3. 電子食管鏡

需要做哪些實驗室檢查？

1.實驗室常規檢查：血常規、肝腎功，離子

2.甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤标志物檢查

（1）甲狀腺激素檢測：T3，FT3，T4，FT4，TSH

（2）甲狀腺自身抗體檢測：TgAb，TPOAb，TRAb

（3）甲狀腺癌腫瘤标志物檢測：甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg），降鈣素（calcitonin，Ct）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）

（4）用于診斷的相關分子檢測：如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等

本例患者：TG>500ng/ml （3.5-77ng/ml） 降鈣素24.20pg/ml（0-9.52ng/ml）

1、分化型甲狀腺癌的治療原則

1、分化型甲狀腺癌（DTC）的治療以外科治療為主，輔以術後内分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。

2、甲狀腺髓樣癌（MTC）以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。

2、分化型甲狀腺癌的外科治療策略

（1）.原發竈術式選擇：

一側腺葉及峽部切除 （沒有高危因素的 T1、T2的病變）

全甲狀腺切除（T3a、 T3b、T4a的病變，N1b，M1，伴有高危因素的T1，T2的病變，雙側病變，多竈病變）

具體手術方案需權衡手術獲益和風險。

（2）區域淋巴結的處理

中央區淋巴結（Ⅵ區）：

cN1a應清掃患側中央區。如果為單側病變，中央區清掃範圍建議包括患側氣管食管溝及氣管前。

對于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多竈癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央區清掃。對于cN0低危患者（不伴有高危因素），可個體化處理。

側頸部淋巴結處理（Ⅰ~Ⅴ區）

治療性清掃，即術前評估或術中冰凍證實為N1b時行側頸清掃。

側頸清掃的範圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區，最小範圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區。Ⅰ區不需要常規清掃。

原發竈（T）分期

pTX：原發腫瘤不能評估

pT0：無腫瘤證據

pT1：腫瘤局限在甲狀腺内，最大徑≤2cm

pT1a 腫瘤最大徑≤1cm

pT1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm

pT2：腫瘤2～4cm

pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺内或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺内

pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小

帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外

pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉返神經及皮下軟組織

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管

2.區域淋巴結（N）分期

pN0：無淋巴結轉移證據

pN1：區域淋巴結轉移

pN1a：轉移至Ⅵ、Ⅶ區（包括氣管旁、氣管前、喉前/或上縱隔）淋巴結，可以為單側或雙側。

pN1b：單側、雙側或對側頸淋巴結轉移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區）淋巴結或咽後淋巴結轉移。

複發風險分層是甲癌患者後續治療的重要決策基礎

2015 ATA指南：複發風險分層是甲癌個體化管理的基石

1.《2015ATA指南》對高危複發危險分層患者強烈推薦131I治療。

2.對中危分層患者可考慮131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌竈較小或淋巴結轉移個數少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險因素的中危患者經131I治療後未能改善總體預後，可進行131I治療。

3.對低危分層患者，不推薦行131I治療。

4.《2015ATA指南》對低危人群中淋巴結受累≤5 個（無節外侵犯、累及＜0.2 cm）者，已不再推薦行131I治療。但若從便于通過監測血清Tg水平及131I全身顯像後續随訪的角度來看，可行131I清甲治療。

國外指南推薦術後TSH抑制治療目标

根據雙風險分層設立TSH抑制治療目标

DTC中高危患者TSH抑制治療目标

DTC複發風險中高危患者，TSH水平抑制在0.1 mIU/L以下, TSH抑制治療副作用風險中高危者手術1年後可放寬至0.5 mIU/L。

DTC複發風險中高危患者

中危組

符合以下任一條件者

初次手術後病理檢查可在鏡下發現腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯

有頸部淋巴結轉移或清甲後行WBS發現有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學亞型，或有血管侵犯

高危組

符合以下任一條件者

肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官

腫瘤未能完整切除，術中有殘留

伴有遠處轉移

全甲狀腺切除後，血清Tg水平仍較高

有甲狀腺癌家族史

總結：研究顯示，術後初始評估中近一半的DTC患者為中高危患者，中高危DTC患者術後複發和死亡率風險高，須引起足夠重視；

循證醫學證實，DTC中高危患者術後及時并長期TSH抑制達标，可顯著降低複發、提高患者生存；

2012年中國甲癌指南推薦，DTC複發風險中高危患者，術後需要立即進行TSH抑制治療，抑制目标<0.1 mIU/L, TSH抑制治療副作用風險中高危者1年後可放寬至0.5 mIU/L；

研究提示，當TSH控制到極低（比如<0.02 mU/L時）心功能影響較明顯，另外高齡者進行TSH抑制治療較易影響心功能； 中國指南建議：TSH抑制治療期間，積極監測心血管反應，根據預防用藥指征，使用β-受體阻滞劑正确預防；

現有研究，未發現TSH抑制治療對男性和絕經前女性的骨骼有影響，一些研究表明TSH抑制治療有降低絕經後婦女骨密度的風險； 中國指南建議： TSH抑制治療期間，積極監測骨質情況，絕經後女性DTC患者應接受骨質疏松（OP）預防，達到OP診斷标準者啟動正規抗OP治療。

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