很多原因都可以引起ST段擡高，但是ST段擡高≠心肌梗死，本文中我們通過發表在 Journal of Electrocardiology 上的一個蛛網膜下腔出血表現出獨特的ST段擡高形式——尖頂軍盔征的病例，為大家闡述腦血管疾病中出現的類似心肌缺血甚至損傷的心電圖表現（ST段擡高或巨大倒置T波），若是因為見到ST段改變便給予抗凝及抗血小闆藥物，那麼後果不堪設想。

作者：王浩

單位：北京王府中西醫結合醫院心髒診療科

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病例摘要

患者是一位40歲的中年女性，在工作中突然暈倒，救護人員到達現場時患者呼吸暫停，沒有脈搏；給予CPR及腎上腺素升壓，患者自主循環恢複，後被送至急診室。送至急診時患者對光反射及角膜反射消失，心電圖（圖1）診斷為側壁心肌梗死；床旁超聲心動圖提示心髒搏動微弱，無室壁運動異常；頭顱CT顯示大量蛛網膜下腔出血（腦室）。24小時後患者仍然沒有角膜反射且處于深昏迷狀态，家屬放棄治療。

圖1 患者入急診室心電圖

讨論

患者突發昏迷入院，心電圖提示側壁ST段擡高，但是除ST段擡高之外，心電圖還提示了兩個不同尋常的特征：（1）QT間期延長，QTc＞600ms（圖2）；（2）QRS波之前的基線随ST段穹隆樣擡高，心電圖ST段表現類似于普魯士軍盔——尖頂軍盔征。

圖2 藍色實線為患者延長的QT間期

患者最終診斷為急性蛛網膜下腔出血，尖頂軍盔征心電圖QRS波之前的基線位移，作者認為可能是反映前心動周期巨大延長的T-U波（圖3）。這種假設在極低血鈣症患者中得到證實，在嚴重低血鈣患者中，往往QT間期延長，并會出現尖頂軍盔征樣心電圖改變。

圖3 蛛網膜下腔出血中尖頂軍盔征的假設機制：藍色、紅色及綠色虛線分别表示心動周期變化，例如藍色虛線所示T波穿過下一心動周期前後，出現QRS波前基線擡高、ST段擡高，出現尖頂軍盔征。

但是筆者認為，雖然本例Case發表在 Journal of Electrocardiology 這種心電圖權威雜志中，但是其機制描述有些差強人意，即便是長QT，它在ST段壓低的胸導聯中也很難解釋的通。

知識拓展-尖頂軍盔征

2011年，Littmann L在 Mayo Clinic Proceedings雜志上闡述了一個特殊的心肌缺血圖形，因其圖形特征類似于一戰時德國的軍盔，從而命名為“Spiked Helmet”，國内鮮有報道，本文翻譯為“尖頂軍盔征”，其心電圖表現為ST段擡高伴QRS波之前的基線上斜型擡高，多出現在下壁或前壁導聯中。這種“尖頂軍盔征”被認為與心髒疾病的高院内死亡風險相關。

圖4 A：放大的“尖頂軍盔征”基線上移在QRS波之前，B：典型的“尖頂軍盔征”，C：一戰時的普魯士軍盔

通過文獻回顧，我們發現：Chaudhry描述了一例急腹症患者，下壁導聯出現了“尖頂軍盔征”，急診冠脈造影無異常，推測原因為急腹症引起膈肌上擡壓迫冠脈血管而導緻的ST段擡高；Tomcsányi也報道了一例死于胸主動脈夾層的患者，回顧生前心電圖與尖頂軍盔征一緻。2017年， American Journal of Emergency Medicine 發表了一篇Takotsubo綜合征表現為“尖頂軍盔征”心電圖表現的Case。

有文獻總結，當下壁導聯出現“尖頂軍盔征”時，往往與腹腔内壓力增高（如急腹症、極度胃腸擴張、腸梗阻等）膈肌上擡壓迫心髒有關；然而在急性胸腔壓力增高（氣胸、ARDS等）時，“尖頂軍盔征”多半出現在胸前導聯（V1-V6）。結合本例可見，尖頂軍盔征也可出現在蛛網膜下腔出血情況下。

總結

1.在蛛網膜下腔出血患者的心電圖中，尖頂軍盔征心電圖表現缺乏前瞻性研究，盡管如此，我們還是建議在以下情況下，ST段擡高并非STEMI而要考慮中樞神經系統事件：①臨床表現為急性神經系統症狀，如意識喪失或昏迷；②QT/QTc間期明顯延長；③心電圖呈尖頂軍盔征。在這種條件下應用雙抗及抗凝藥物需謹慎。

2.尖頂軍盔征的機制尚未明确，有些尖頂軍盔征心電圖QRS波前基線偏移也并不符合本文作者所指的前一心博QT間期延長的T-U波融入所緻，但出現尖頂軍盔征心電圖表現需排除患者是否存在氣胸、腸梗阻、應激性心肌病、蛛網膜下腔出血甚至幹擾等情況，畢竟心電圖作為臨床輔助工具，要結合具體臨床情況而不能就圖論圖。

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