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胸痛的最終預後和病因直接相關，及時、準确地明确病因至關重要！

文｜何金山

來源｜醫學界心血管頻道

胸痛指頸部和上腹部之間出現的疼痛，多數情況下胸痛由位于胸部組織或髒器發生病變引起，少數情況下也可由其他部位疾病牽涉而來。

胸痛的最終預後和病因直接相關，而和胸痛的程度無關。通俗來講，胸痛劇烈者預後不一定差，胸痛輕微者預後不一定好。因而，明确胸痛的原因，具有重要的意義。

對于胸痛的原因，有多種不同的分類方法：可以按照其是否為心源性分成心源性胸痛和非心源性胸痛；也可以按照發生疾病的組織層次分成胸壁疾病導緻的胸痛、呼吸系統疾病導緻的胸痛、消化系統疾病導緻的胸痛和心血管系統疾病導緻的胸痛等。

但如果是一個急性胸痛的患者，首先需明确是否存在如下4種情況：急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞和自發性氣胸。因這4種疾病病情危急，延誤診治會明顯影響到預後，需要盡快明确診斷，将其放在鑒别診斷的首要位置，除非有足夠的證據排除。

下面，我們就從胸痛患者需要完善的檢查的角度，來闡釋下當我們碰到一個胸痛的患者，如何借助于輔助檢查，揭示胸痛背後的原因。

1

病 史

可能很多人覺得病史不應該算在檢查裡面。

但其實，詳細的病史采集，才是做出診斷最關鍵的步驟，這比後續的任何檢查都要重要。就像一幅繪畫作品通過一個個細節的累積傳遞一個故事一樣，疾病也是如此，患者的年齡、症狀、誘因、發病特點等融合在一起，指向一個疾病的診斷。

• 老年男性，有高血壓、糖尿病的基礎病史，出現活動後胸痛：需考慮到冠心病的診斷，如持續時間在幾分鐘後便自行緩解，很可能是心絞痛；如持續時間達30分鐘未緩解，很可能已進展為心肌梗死。

• 老年女性，骨科術後長期制動，下地活動後突發胸痛伴呼吸困難：肺栓塞的可能性極大。

• 中年男性，既往高血壓病史，突發胸骨後撕裂樣疼痛，持續不能緩解：需明确有無主動脈夾層。

• 青年女性，無誘因突發左側刀割樣胸痛，深呼吸加重：自發性氣胸可能性極大。

病史采集的過程，就是把疾病的“畫面感”勾勒出來，診斷和鑒别診斷自然水到渠成。後續的檢查，自然也是圍繞着診斷和鑒别診斷展開。疾病的“畫像”準确，選用的檢查自然更有針對性，如果盲目地應用各種檢查進行排查，無異于“大海撈針”，既浪費了醫療資源，又延誤了疾病的診治。

2

心電圖

之所以把心電圖放在這麼靠前的位置，是因為在胸痛的患者中，近20%-30%最終确診為心源性胸痛都源于心電圖檢查結果。因此，心電圖對心源性胸痛診斷的重要性，不言自明。且心電圖簡便易行，對其他疾病也有提示意義，如肺栓塞、心包炎、氣胸等。

需要注意的是，動态監測心電圖往往比單份心電圖提供更多的診斷信息，可能首份心電圖還隻是輕微的ST段擡高，10分鐘後複查便已經“紅旗飄飄”了（圖1），尤其對于懷疑心肌梗死而暫時未能明确的患者，決不能輕易放走患者，留診觀察才是最穩妥和合理的處置方法。

圖1：明顯的ST段擡高，類似随風飄揚的紅旗，提示急性ST段擡高型心肌梗死

3

心肌損傷标志物

鑒于冠心病的高發病率，及急性心肌梗死延誤診治後的不良後果，因此以胸痛就診的患者，我們不得不把這兩者列在鑒别診斷的首要位置。

2012年心肌梗死全球定義中，心肌損傷标志物升高 缺血相關症狀或心電圖改變作為心肌梗死的診斷标準，足見心肌損傷标志物對于心肌梗死診斷的重要性。

目前，臨床常用的心肌損傷标志物包括肌鈣蛋白I（TnI）、肌鈣蛋白T（TnT）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）等，尤其高敏肌鈣蛋白，具有更高的敏感性和檢測速度，對于快速除外心肌梗死或繼續留診觀察具有重要意義。CK-MB相比肌鈣蛋白，半衰期短，在判斷再梗時更加實用。上述常用心肌損傷标志物随時間變化過程見圖2。

圖2：常見的心肌損傷标志物随時間變化過程，肌紅蛋白（MYO）。

4

胸 片

胸痛除了心源性原因外，呼吸系統疾病導緻的疾病也占了不小的比例。如自發性氣胸、肺炎、肺癌、胸膜炎等均可導緻胸痛的症狀。胸片在上述疾病診斷過程中具有一定的價值，如發現氣胸線，發現肺葉的斑片影、占位，或發現胸腔積液等。

同時，在導緻胸痛的4大急危重症中，主動脈夾層占據其一。部分主動脈夾層患者在胸片上可有縱膈增寬的表現（圖3）。

圖3：胸片明顯的縱膈增寬，提示主動脈夾層。

5

超聲心動圖

超聲心動圖可以直觀地明确心髒的結構和功能，對于胸痛患者的評估具有重要意義。能觀察有無節段性室壁運動異常，有無心包積液，甚至在主動脈夾層累及主動脈弓或升主動脈時，超聲心動可以協助明确診斷。

6

D二聚體

很多人了解D二聚體應該是從肺栓塞開始，D二聚體水平升高，提示肺栓塞的診斷。但其實，可以引起D二聚體升高的原因很多，肺栓塞隻是其中之一。相比于D二聚體的升高，D二聚體處于正常水平，具有更高的除外肺栓塞的價值。

既往已有研究發現，在急性心肌梗死、肺栓塞及主動脈夾層的患者中，後兩者D二聚體升高的要更為明顯。因而，臨床上如胸痛三者均不能除外時，D二聚體可以為進一步的診斷和鑒别診斷提供方向。

7

肺栓塞CT掃描

當高度懷疑導緻胸痛的原因為肺栓塞時，肺栓塞CT掃描已經取代了肺動脈造影成為診斷的金标準。對于肺段以上水平的肺動脈栓塞，可以起到蓋棺定論的作用（圖4）。

圖4：肺栓塞CT明确診斷肺栓塞，箭頭指示造影劑充盈缺損，為肺動脈内栓子

8

大動脈CT成像

同上，高度懷疑胸痛原因為主動脈夾層者，最終确診需要大動脈CT成像。CT成像後可以清楚看到形成的真腔和假腔，夾層累及的範圍（圖5），不但能夠明确診斷，對于指導分型和進一步的治療也具有重要意義。

圖5：大動脈CT血管成像清楚顯示真腔和假腔

以上内容是對常見的檢查進行了羅列，但實戰中到底該如何應用這些“武器“”，還需各位通道繼續學習。

如果心裡還是沒底，可以參照下面這張流程圖：

當然，無論上面的檢查手段還是流程圖，都不是萬能的。這隻能給大家提供一個面對急性胸痛患者的處理思路，而思路隻是一個骨架，需要大家在後續的實踐和學習中，不斷完善和總結，給它填上血和肉，才能讓它豐滿、實用起來。

在此權當抛磚引玉，希望對于胸痛患者的處理，對大家有些許的幫助！

- 完 -

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